logo

Masennuksen hoito Parkinsonin taudissa

Yleinen ongelma on masennushäiriöiden alidiagnoosi Parkinsonin tautia sairastavilla potilailla. Tämä johtuu siitä, että potilaat pitävät masennuksen häiriöiden oireita "luonnollisena" taudin kuluna, johtuen reaktiosta liikehäiriöihin.

Itse asiassa potilaan ei tunneta mielialan, väsymyksen, anhedonian heikentyneen taustan psykofysiologisia ilmiöitä masennuksen häiriön oireina. Tällä hetkellä WHO: n kriteereitä käytetään masennuksen diagnosointiin, annamme mukautetun version.

Masennushäiriöiden tärkeimmät oireet

    mielialan lasku, ilmeinen potilaan normaaliin normiin verrattuna, joka vallitsee melkein päivittäin ja suurimman osan päivästä ja kestää vähintään 2 viikkoa tilanteesta riippumatta;

mielenkiinnon tai mielihyvän selvä väheneminen toiminnoista, jotka yleensä liittyvät positiivisiin tunteisiin;

  • vähentynyt energia ja lisääntynyt väsymys.

  • Masennushäiriöiden muut oireet

      vaikeuksia keskittyä ja keskittyä;

    heikentynyt itsetunto ja itseluottamus;

    ideoita syyllisyydestä ja alemmuudesta;

    levottomuus tai letargia;

    itsetuhoajat ja yritykset;

  • ruokahalun menetys.

  • Eri asteikoita käytetään kvantitatiivisena kriteerinä masennuksen arvioinnissa. Beckin masennusasteikko on yleisimmin käytetty ja todistettu pätevyys Parkinsonin tautia sairastaville potilaille, ja myös Hamiltonin masennusasteikko on mahdollinen..

    Keskeiset komponentit masennuksen hoidossa Parkinsonin taudissa

    1. Motoristen häiriöiden korjaus suoritetaan erityisten parkinsonismilääkkeiden avulla, mikä parantaa potilaan elämänlaatua ja vähentää siten masennushäiriöiden reaktiivista komponenttia.

    Erityisesti taudin edetessä yksittäisen levodopa-annoksen teho heikkenee ja potilaan "poissaoloaika" muodostuu, mikä liittyy usein masennushäiriöihin..

    Siksi masennuksen hoito Parkinsonin taudissa alkaa ennen kaikkea parkinsonismihoidon korjaamisesta moottorivaihtelujen vakavuuden vähentämiseksi.

    Tätä tarkoitusta varten käytetään levodopan pitkittyneitä muotoja, lisätään dopamiinireseptorien agonisteja tai tyypin B monoamiinioksidaasin estäjiä (MAO-B) tai katekoli-0-metyylitransferaasin estäjiä, ja ne muuttavat myös terapian strategiaa muuttamalla antotiheyttä, yksittäistä annosta jne..

    Toisaalta lukuisilla parkinsonismilääkkeillä on selkeä masennuslääke. Prekliiniset ja kliiniset tutkimukset ovat paljastaneet erityisesti dopamiinireseptoriagonistin pramipeksolin masennuslääkkeet suhteessa vakavaan ja kaksisuuntaiseen masennukseen sekä Parkinsonin taudin masennushäiriöihin..

    Tältä osin on olemassa suuri määrä tutkimuksia, joissa pramipeksolia suositellaan ensisijaisena lääkkeenä masennushäiriöistä kärsiville Parkinsonin tautia sairastaville potilaille..

    Yhteenvetona dopaminergisten reseptoriagonistien masennuslääkkeitä koskevista tiedoista voidaan päätellä, että se johtuu todennäköisesti motorisen vian vakavuuden vähenemisestä, "off" -jakson vähenemisestä, vaikutuksesta mesolimbisen järjestelmän dopaminergisiin reseptoreihin sekä mahdolliseen neuroprotektiiviseen vaikutukseen, mukaan lukien limbisen järjestelmän hermosoluihin..

    2. Masennus hoidetaan masennuslääkkeillä, mikä parantaa myös potilaan elämänlaatua.

    Masennuslääkkeen valinta Parkinsonin taudissa määräytyy kolmen päätekijän mukaan:

    1. masennuslääkkeen tehokkuus masennuksen hoidossa;

    2. tehokkuuden ja turvallisuuden suhde;

    3.vaikutus motorisiin ilmenemismuotoihin ja vuorovaikutus parkinsonin torjunnan perustavan hoidon kanssa.

    Masennuslääkkeitä hoidettaessa on noudatettava useita yleisiä sääntöjä:

    Ensinnäkin masennuslääkkeitä on määrättävä riittävällä annoksella. Saatavilla olevien tietojen mukaan Parkinsonin tautia sairastaville potilaille määrätään usein tehottomia masennuslääkkeitä, mikä johtaa pseudoresistenssiin ja sen seurauksena yrityksiin parantaa hoidon tehokkuutta määräämällä useita lääkkeitä, joilla on masennuslääkkeitä.

    Toiseksi hoidon tulisi olla riittävän pitkä, koska useimmilla masennuslääkkeillä on viivästynyt vaikutus - keskimäärin 10–14 päivän kuluttua.

    Masennuslääkkeiden käytön alkuvaiheen (kun sen tehokkuus arvioidaan) tulisi kestää vähintään 4-6 viikkoa (masennuslääkkeitä on käytettävä monissa tapauksissa vähintään 8-12 kuukautta)..

    Kvantitatiivisena kriteerinä tehokkuuden arvioimiseksi voidaan käyttää yllä mainittuja Beckin ja Hamiltonin masennusasteikkoja. Hoidon katsotaan olevan keskimäärin tehokasta, kun asteikon kokonaispisteet laskevat vähintään 50% yhden kuukauden hoidon jälkeen.

    Jos hoidon tehokkuus on riittämätön, on optimaalista arvioida lääkkeen pitoisuus veressä: riittämätön pitoisuus voi viitata lääkkeen imeytymisen heikkenemiseen tai potilaan riittämätönyn hoitoon.

    Hoidon todellisen vastustuskyvyn vuoksi on tarpeen vaihtaa masennuslääke tai turvautua yhdistelmähoitoon useiden masennuslääkkeiden kanssa.

    Koska Parkinsonin tautia sairastavien potilaiden ikä (tauti debyytti 51+ 5-vuotiaana) ja heidän somaattinen tila vaikuttavat hoidon siedettävyyteen, potilaat tarvitsevat usein matalampia masennuslääkkeitä kuin somaattisesti terveet potilaat.

    Koska saatavilla on paljon avoimia tutkimuksia, kaksoissokkoutettuja, lumekontrolloituja tutkimuksia masennushäiriöiden hoidosta Parkinsonin taudissa on tällä hetkellä vähän. Useimmissa ohjeissa suositellaan trisyklisiä masennuslääkkeitä ensilinjan lääkkeinä.

    Lääkkeet masennuksen hoitoon Parkinsonin taudissa

    On olemassa monia tutkimuksia, jotka osoittavat trisyklisten masennuslääkkeiden, kuten imipramiinin, desipramiinin, nortriptyliinin, tehon masennushäiriöissä Parkinsonin taudissa.

    Useat tutkimukset ovat myös osoittaneet jonkin verran parannusta motorisessa toiminnassa käyttämällä trisyklisiä masennuslääkkeitä..

    Näiden lääkkeiden määräämisen suurin ongelma on niiden antikolinerginen vaikutus, joka toisaalta voi vähentää liikehäiriöiden vakavuutta Parkinsonin taudissa ja toisaalta johtaa kognitiivisten toimintojen heikentymiseen..

    Trisyklisten masennuslääkkeiden sivuvaikutuksista erotetaan myös delirium ja ortostaattinen hypotensio, mikä puolestaan ​​asettaa tiettyjä rajoituksia niiden käytölle Parkinsonin taudissa..

    On syytä muistaa trisyklisten masennuslääkkeiden muista haittavaikutuksista, kuten sydämen rytmihäiriöt, glaukooma, ummetus, joita havaitaan usein vanhuksilla..

    On huomattava, että näitä lääkkeitä ei voida yhdistää parkinsonismilääkkeisiin, kuten MAO-B: n estäjiin (selegiliini, rasagiliini), koska tämä voi johtaa serotoniinioireyhtymään.

    Toinen masennuslääkkeiden ryhmä, jota voidaan käyttää Parkinsonin taudin masennushäiriöiden hoidossa, ovat tyypin A monoamiinioksidaasin (MAO-A) estäjät.

    Tämä on erityisen tärkeää, kun otetaan huomioon häiriöiden tärkeä rooli Parkinsonin taudin masennushäiriöiden patogeneesin monoamiinimekanismeissa..

    Moklobemidin on osoitettu olevan tehokas masennusta vastaan ​​useissa avoimissa tutkimuksissa. Moklobemidin sivuvaikutuksia ovat vapina, unihäiriöt, ahdistuneisuus, pahoinvointi ja oksentelu..

    Lisäksi on muistettava serotoniinioireyhtymän kehittymisen riski MAO-A: n estäjien ja trisyklisten masennuslääkkeiden samanaikaisesta käytöstä ja vältettävä tämän yhdistelmän määräämistä.

    SSRI-lääkkeiden uskotaan olevan tehokkaita masennus- ja ahdistuneisuushäiriöitä vastaan ​​ja samalla niiden suotuisampi suvaitsevaisuus ja turvallisuusprofiili kuin trisykliset masennuslääkkeet, mikä on erityisen tärkeää vanhuksille..

    Tällä hetkellä niiden tehokkuus masennushäiriöissä Parkinsonin tautia sairastavilla potilailla osoitetaan vain avoimissa tutkimuksissa, kontrolloituja tutkimuksia ei ole käytännössä..

    Avoimet tutkimukset ovat osoittaneet erityisesti sertraliinin ja fluoksetiinin masennuslääkkeen vaikutuksen Parkinsonin tautiin, kun taas liikehäiriöiden vakavuutta ei havaittu huononevan..

    Tiedot SSRI-lääkkeiden vaikutuksesta motorisiin toimintoihin ovat ristiriitaisia. Parkinsonin tautia sairastavilla potilailla on kuvattu yksittäisiä lisääntyneitä liikehäiriöitä fluoksetiinin, paroksetiinin ja fluvoksamiinin käytön yhteydessä. Toinen tutkimus osoitti, että paroksetiini ei vaikuttanut liikehäiriön vakavuuteen Parkinsonin taudissa..

    Yleisesti uskotaan, että serotoniinipitoisuuden nousu johtaa dopamiinin vapautumisen lisääntymiseen, jonka teoriassa pitäisi johtaa ekstrapyramidaalioireiden vakavuuden vähenemiseen..

    Retrospektiivisten ja avoimien tutkimusten yleistetyt tiedot osoittavat, että SSRI-lääkkeet eivät vaikuta tilastollisesti merkitsevästi liikevikojen vakavuuteen, vaikka niiden käyttö vaatii yksilöllistä lähestymistapaa jokaiselle potilaalle. Näitä masennuslääkkeitä ei myöskään voida yhdistää MAO-estäjien kanssa serotoniinioireyhtymän kehittymisen riskin takia.

    Masennuksen hoitotaktiikat Parkinsonin tautia sairastavilla potilailla

    Huolimatta trisyklisten masennuslääkkeiden todistetusta tehokkuudesta masennushäiriöiden hoidossa Parkinsonin tautia sairastavilla potilailla, tällä hetkellä ne eivät vieläkään voi olla ensisijaisia ​​lääkkeitä kyseisten masennusten hoidossa..

    Seuraava toiminnan algoritmi Parkinsonin tautiin liittyvien masennushäiriöiden tunnistamiseksi on edullinen..

    1. Parkinsonismilääkityksen (pääasiassa levodopalääkkeiden) optimointi moottorivian optimaalisen korjaamiseksi ja "off" -jakson vakavuuden vähentämiseksi.

    2. Dopamiinireseptorin agonistin määrääminen ensilinjan lääkkeeksi tai levodopan lisääminen masennuslääkkeisiin.

    3. Jos dopamiinireseptorin agonistin optimaalinen annos ei ole riittävän tehokas yhden kuukauden ajan, SSRI: n tai moklobemidin lisääminen ja annostason titraus.

    4. Ilman vaikutusta SSRI-masennuslääkkeen tai moklobemidin korvaaminen trisyklisellä masennuslääkkeellä.

    5. Tarvittaessa trisyklisten masennuslääkkeiden ja SSRI-lääkkeiden yhdistelmä on mahdollinen.

    Parkinsonin taudin masennushäiriöt ovat yleisiä, ne heikentävät potilaiden elämänlaatua, vaikuttavat hoidon tehokkuuteen ja potilaan hoitoon sitoutumiseen..

    Näiden häiriöiden hoidon taktiikan tulisi yleensä pyrkiä optimoimaan tärkein parkinsonismilääkitys määräämällä dopamiinireseptorin agonisteja, mikä mahdollistaa samanaikaisesti moottorivikojen ja masennushäiriöiden vakavuuden vähentämisen ja siten useiden lääkkeiden ja niihin liittyvien sivuvaikutusten määräämisen välttämisen. Jos teho on riittämätön, turvaudu masennuslääkkeiden nimeämiseen.

    Kun otetaan huomioon Parkinsonin tautia sairastavien potilaiden pääasiassa iäkäs ikä, turvallisuus on etusijalla teho / turvallisuus-suhteessa..

    Siksi hoito alkaa selektiivisten serotoniinin takaisinoton estäjien tai monoamiinioksidaasin estäjien ryhmän lääkkeillä, jos ne ovat tehottomia, ne muutetaan trisyklisiksi masennuslääkkeiksi, äärimmäisissä tapauksissa ne turvautuvat selektiivisten serotoniinin takaisinoton estäjien ja trisyklisten masennuslääkkeiden yhdistelmään..

    Vuonna 1905 kuuluisa psykiatri Emil Kraepelin kuvasi Parkinsonin taudin masennuksen oireita: motorinen hidastuminen, ominainen ilmentymä.

    Parkinsonin taudin masennus on taudin yleisin psykopatologinen ilmiö, sitä havaitaan yli puolessa tapauksista.

    Vanhoissa elokuvissa ja kirjoissa voit usein kuulla lauseen "Sinun ei tarvitse huolehtia!" Tämä lause on esitetty monille avainasemassa.

    Dementian hoito ja henkisten kykyjen palauttaminen, erittäin kiireellinen asia vanhuksille sekä heidän sukulaisilleen.

    Parkinsonin tauti on krooninen sairaus, jonka aiheuttaa dopamiinin tuotannon asteittainen väheneminen joissakin hermosoluissa, mikä on välttämätöntä.

    Masennus Parkinsonin taudissa

    Parkinsonin tauti (PD) on monijärjestelmäinen neurodegeneratiivinen sairaus, jolla on laaja valikoima paitsi motorisia, myös neuropsykologisia häiriöitä. Masennusta esiintyy keskimäärin 40-50%: lla potilaista ja se on yksi johtavista elämänlaatuun vaikuttavista tekijöistä. Artikkeli esittelee nykyaikaisia ​​ideoita klinikasta, patogeneesistä ja lähestymistavoista masennuksen hoitoon PD: ssä.

    Avainsanat: PD, masennus, patogeneesi, diagnoosi, hoito.

    Parkinsonin tauti (PD) on yksi yleisimmistä sairauksista neurogeriatrisessa käytännössä. PD-kliinisen kuvan "ytimen" muodostavat motoriset oireet - bradykinesia, jäykkyys, vapina ja asennon epävakaus. Useimmilla potilailla liikehäiriöt yhdistetään kuitenkin tiettyihin neuropsykiatrisiin häiriöihin, joita edustavat emotionaaliset, kognitiiviset ja psykoottiset häiriöt [1-5].

    Yksi yleisimmistä ja kliinisesti merkittävimmistä PD: n neuropsykiatrisista häiriöistä on masennus [2,6-7]. Useiden populaatiotutkimusten mukaan masennus on tekijä, joka liittyy läheisimmin potilaan fyysisen kunnon ja elämänlaadun itsetuntoon liittyviin mataliin indikaattoreihin [8-10]. On todettu, että masennus voi pahentaa sekä PD-potilaiden motorista että sosiaalista aktiivisuutta [11]. Masennuksen läsnäolo yhdistetään kognitiivisten (säätely) häiriöiden nopeampaan etenemiseen, psykoottisten oireiden ilmaantumiseen (pienet visuaaliset hallusinaatiot, illuusiat) [12-13].

    Samanaikaisesti on osoitettu, että masennuksen korjauksella on positiivinen vaikutus sekä PD: n motorisiin että ei-motorisiin ilmenemismuotoihin - kognitiivisiin toimintoihin, unihäiriöihin ja kipuun [13-14]. Ehdottoman kliinisen merkityksen ohella monet masennuksen etiologian ja patogeneesin, diagnoosin ja hoidon näkökohdat tarvitsevat edelleen selvitystä..

    Masennusta esiintyy keskimäärin 40-50%: lla potilaista, mikä ylittää tämän häiriön esiintyvyyden väestössä. Vertailevan tutkimuksen mukaan masennuksen ilmaantuvuus terveellä yli 50-vuotiaalla väestöllä on 0,2% vuodessa verrattuna 1,9%: lla potilailla, joilla on PD. On todettu, että masennuksen esiintyvyys PD-potilailla ylittää merkittävästi sen esiintymisen useissa muissa vakavissa kroonisissa sairauksissa [15]. Siten masennuksen korkeaa esiintyvyyttä PD: ssä ei voida selittää yksinomaan ikään liittyvillä tekijöillä tai psykologisella reaktiolla krooniseen sairauteen..

    Psykologisilla tekijöillä, vaikka ne eivät täysin selitä masennuksen syntyä, on kuitenkin todennäköisesti myös merkittävä rooli sen muodostumisessa PD: ssä. Havainnot osoittavat, että potilaiden voimakkain stressi aiheuttaa yleensä taudin puhkeamisen ja diagnoosin asettamisen ja sitten vakavat komplikaatiot taudin myöhemmissä vaiheissa. Tämä on sopusoinnussa masennushäiriöiden vallitsevan tunnistamisen kanssa taudin varhaisimmissa ja myöhemmissä vaiheissa [16]. Dopamiinin puute aivoissa PD: ssä voi lisäksi vähentää sopeutumista stressitekijöihin, kuten sairauteen ja siihen liittyviin elämänlaadun muutoksiin. Tämä oletus perustuu tietoihin dopamiinin käytön lisääntymisestä kokeellisen stressin olosuhteissa [17].

    Masennuksen puhkeaminen joillakin PD-potilailla useita vuosia ennen liikehäiriöiden puhkeamista, näyttöön perustuvan masennuksen korrelaation puute taudin liikkumisoireiden kestoon ja vakavuuteen viittaa epäsuorasti paitsi psykologisten, myös biologisten patogeneettisten tekijöiden esiintymiseen masennuksen puhkeamiseen PD: ssä..

    Parkinsonismin ja masennuksen taustalla olevien yleisten patofysiologisten tekijöiden ja vastaavien morfofunktionaalisten muutosten merkityksestä keskustellaan laajalti. Aivojen limbisen järjestelmän neurotransmitterihäiriöitä, jotka johtuvat neurodegeneraatiosta ja sekundaarisen subkortikaalisen-kortikaalisen toimintahäiriön muodostumisesta, pidetään PD: n masennuksen kehittymisen johtavina mekanismeina. Aivokuoren ja kortikaalisen toimintahäiriön kehittymisen käsite potilailla, joilla on PD ja masennus, vahvistettiin erityisesti positroniemissiotomografialla (PET). Potilailla, joilla on PD ja masennus, havaittiin metabolian väheneminen caudate-ytimessä ja frontal cortexin alemman kiertoradan vyöhykkeessä verrattuna potilaisiin, joilla ei ollut sitä ja vertailevan ikäryhmän potilaita. Vaikuttaa merkitsevältä, että hypometabolian indikaattorit etuosan aivokuoressa korreloivat merkittävästi masennuksen vakavuuden kliinisten indikaattoreiden kanssa. On huomattava, että subkortikaalinen-kortikaalinen toimintahäiriö on ominaista myös masennukselle, joka ei liity PD: hen. Hypometabolian malli orbitofrontaalisella vyöhykkeellä voi kuitenkin olla spesifinen potilaille, joilla on masennus PD: n sisällä, koska toisen etiologian masennus paljastaa aineenvaihdunnan vähenemisen etuosan aivokuoren anterolateraalisissa osissa [18]. PET: n tulokset ovat yleensä yhdenmukaisia ​​diffuusiopainotetun neurokuvantamistutkimuksen tietojen kanssa, jonka aikana toiminnalliset häiriöt havaittiin etupuolen aivokuoren valkoisessa aineessa molemmilla puolilla ja etuosan cingulate gyrus [19]..

    Oletetaan, että "avaintekijä" masennuksen puhkeamiseen PD: ssä on sellaisten dopaminergisten projektioiden rappeutuminen, jotka yhdistävät vatsaalisen tegumin aivojen mesolimbisiin ja mesokortikaalisiin alueisiin [20]. Apatian, uupumuksen ja anhedonian esiintyminen liittyy myös limbisen järjestelmän rakenteiden dopaminergiseen denervaatioon, jotka ovat vastuussa motivaation perusteella määritellystä käyttäytymisestä ja nautinnon saamisesta (nielurisat, nucleus accumbens, anteriorinen cingulate gyrus) [21].

    Dopaminergisen puutteen lisäksi käsitellään serotoniinin ja noradrenergisen toimintahäiriön roolia aivojen limbisessä järjestelmässä masennuksen patogeneesissä PD-potilailla. Pathomorfologiset tutkimukset paljastavat noradrenergisen sinertävän kohdan ja ompeleen serotonergisen ytimen rappeutumisen potilailla, joilla on PD. H.Braak et ai., PD: n patomorfologisten muutosten vaiheiden suositun käsityksen mukaan degeneratiiviset muutokset näissä aivorungon ytimissä havaitaan jo ennen substantia nigran vaurioita, mikä voi selittää masennuksen esiintymisen 20 prosentilla potilaista 5-10 vuotta ennen PD-diagnoosia [ 22].

    Yksi todiste serotonergisen toimintahäiriön mahdollisesta roolista masennuksessa on serotoniinimetaboliitin väheneminen aivo-selkäydinnesteessä (CSF) potilailla, joilla on PD [23]. Tiedot serotoniinin metaboliittitason korrelaatiosta CSF: ssä ja masennuksen vakavuuteen PD: ssä ovat kuitenkin melko ristiriitaisia ​​[24]. Dopaminergisen hoidon vaikutus vaikuttaa todennäköisesti myös metaboliittien pitoisuuteen CSF: ssä [25]. Tämän lisäksi viimeaikaiset patomorfologiset ja neurokuvantamistutkimukset ovat täydentäneet parakliinisiä todisteita dopaminergisten ja noradrenergisten häiriöiden merkityksestä limbisessä järjestelmässä masennuksen syntymisessä, mutta eivät huomanneet selkeää suhdetta masennuksen ja serotonergisen toimintahäiriön välillä PD-potilailla [26-28]. Hypoteettisesti masennuksen kehittymistä PD: ssä voi edistää heikentynyt integraatio serotonergisten ja noradrenergisten välittäjäjärjestelmien välillä [29].

    Tutkimusten tulokset, jotka selventävät masennuksen kehittymisen riskitekijöitä PD: ssä, ovat hyvin epäselviä, todennäköisesti johtuen masennuksen arviointimenetelmien ja potilaiden otoksen heterogeenisyydestä. Siten masennuksen esiintymistiheys on suuri nuorella, vanhalla iällä, samoin kuin masennuksen ja potilaiden ikäominaisuuksien välisen suhteen puuttuminen [30-33]. Joidenkin tutkimusten tulokset viittaavat suurempaan masennuksen riskiin naisilla ja päinvastoin miehillä, mutta vain nuorten potilaiden populaatiossa [34-35]. Yksi mahdollisista altistavista tekijöistä masennuksen kehittymiselle PD: ssä on masennushäiriöiden perinnöllinen taakka. PD-potilaiden lähisukulaisilla todettiin olevan suuri masennuksen esiintyvyys [36]. Masennuksen taajuuden ja PD-oireiden lateralisoitumisen välisestä suhteesta keskusteltiin, etenkin oikeanpuoleisten motoristen häiriöiden vakavuuden vallitessa, mikä epäsuorasti osoittaa vasemman pallonpuoliskon suurempaa merkitystä masennuksen muodostumisessa [35].

    Masennuksen taajuus ja vakavuus PD: ssä lisääntyy, kun kognitiivinen heikkeneminen pahenee. Erityisesti on osoitettu, että kun arvioidaan kognitiivisia toimintoja lyhyen asteikon mukaan mielentoimintojen (CMS) arvioimiseksi yli 24 pistettä (mikä vastaa voimakasta kognitiivista häiriötä), masennuksen riski kasvaa 6,6 kertaa [33]. Tämän lisäksi masennusta pidetään kognitiivisten häiriöiden etenemisen riskitekijänä [12-13]. Depressiivisten ja kognitiivisten häiriöiden yhdistetty eteneminen PD: ssä heijastaa todennäköisesti rinnakkaista ja joissakin osissa limbisen järjestelmän rakenteiden morfologisten ja toiminnallisten muutosten kasvun yleisiä mekanismeja, etuosan aivokuoren prefrontaalisia osia PD: n vakavuuden kasvaessa..

    Yksi mielenkiintoisimmista ja ristiriitaisimmista kysymyksistä masennuksen patofysiologian tutkimuksessa PD: ssä on masennuksen ja taudin motoristen oireiden vakavuuden suhde. Monien tutkijoiden tulosten mukaan masennuksen vakavuus ei vastaa liikehäiriöiden vakavuutta yleensä samoin kuin parkinsonismin yksittäisten liikuntaoireiden vakavuutta [30, 32, 37]. Muut tutkimukset ovat kuitenkin löytäneet positiivisia korrelaatioita masennuksen esiintyvyyden ja bradykinesian vakavuuden välillä. Tämän lisäksi todettiin, että masennus on harvinaisempaa ja vähemmän voimakasta potilailla, joilla on pääasiassa vapinainen PD-muoto. Erityisesti potilailla, joilla on akineettisesti jäykkä PD-muoto, masennusta havaittiin 38%: lla potilaista verrattuna 15%: iin, joilla oli pääasiassa vapinainen taudin muoto [37-38]. Masennuksen ja bradykinesian välinen suhde osoittaa todennäköisesti näiden häiriöiden muodostumisen yhteisten patofysiologisten mekanismien läsnäolon..

    Useimmilla potilailla masennus on yleensä pysyvää koko päivän ja sitä voi pahentaa edelleen vain yhden levodopa-annoksen vaikutuksen "ehtymisen" aikana moottorin vaihteluiden läsnä ollessa PD: n laajennetuissa vaiheissa. Joissakin tapauksissa masennuksen oireiden ilmaantuminen liittyy läheisesti huumeiden tehokkuuden vaihteluihin päivän aikana. Tällöin masennus tapahtuu yksittäisen lääkeannoksen toiminnan loppuessa ("pois" -jaksolla) ja häviää seuraavan annoksen vaikutuksen alkaessa ("päällä" -vaiheessa) [39]. Masennuksen kliinisten piirteiden läsnäolo, jonka ilmenemismuodot ovat selvästi "sidoksissa" PD-oireiden vaihteluihin, mahdollistivat masennushäiriöiden alatyyppien erottamisen sen perusteella, onko yhteys oireiden vaihteluihin vai ei. Siten "pois" -jaksoihin liittyvälle masennukselle on tunnusomaista yhteys päämoottoristen ja ei-motoristen oireiden (kipu, autonomiset häiriöt) vakavuuteen, ulkonäön riippuvuuteen antamisajasta ja dopaminergisten lääkkeiden annokseen. Sitä vastoin masennuksella, johon ei liity "pois" -jaksoja, ei ole selkeää yhteyttä motoristen oireiden vakavuuteen ja PD-vaiheeseen, dopaminergisen hoidon hoito-ohjelmaan; voi esiintyä useita vuosia ennen PD: n tärkeimpien oireiden diagnosointia [40]. Masennuksen muoto, jonka vakavuus liittyy läheisesti levodopa-annosten tehokkuuteen, vahvistaa merkittävän roolin sen muodostumisessa keskushermoston dopaminergiseen toimintahäiriöön..

    PD: n johtavat masennuksen oireet ovat mielialan heikkeneminen ja kyky nauttia nautinnosta (anhedonia). PD: n tyypillisistä masennuksen ilmenemismuotoista mainitaan dysforiset oireet - ärtyneisyys, pessimismi, lisääntynyt ahdistuneisuus [7,41].Muita masennuksen oireita voidaan havaita erilaisina yhdistelminä. Toisin kuin eri etiologian masennus, syyllisyyden ja itsemurhatoiminnan tunnet ovat harvinaisempia PD: ssä [32]. Neurologien laaja huomio masennukseen on herättänyt tietyn kliinisen samankaltaisuuden masennuksen ja parkinsonismin välillä, mikä kuitenkin vaikeuttaa osittain masennuksen diagnoosia PD: ssä. Tiedetään, että vaikeassa masennuksessa motorinen hidastuminen havaitaan usein, ja sävy saattaa nousta hieman muovityypin mukaan. Toisaalta masennuksen sellaiset ilmenemismuodot kuin muistin menetys ja hidas ajattelu, lisääntynyt uupumus, häiriintynyt ruokahalu, uni, painon muutokset, seksuaalinen toimintahäiriö "päällekkäin" PD-oireiden kanssa..

    Kun otetaan huomioon masennuksen kliinisesti merkittävä vaikutus PD-potilaiden elämänlaatuun, emotionaalinen tila on arvioitava kunkin potilaan hoidossa. DSM-IV (Diagnostical and Statistical Manual Criteria) (katso taulukko 1) ovat yleisimmin käytetty kriteeri masennuksen diagnosoinnissa [42]. Näiden kriteerien mukaan masennetun mielialan ja / tai anhedonian esiintyminen (vähintään kahden viikon ajan) yhdessä 5–9 muun oireen kanssa antaa mahdollisuuden diagnosoida vakava masennus ja yhdessä 2–5 lisäoireiden kanssa lievä masennus. Dystymia diagnosoidaan, jos masentunut mieliala yhdistetään kahteen muuhun oireeseen, ja sitä on havaittu useimpien päivien aikana viimeisten kahden vuoden aikana. Koska masennus ja ahdistuneisuus ovat usein yhdistettyjä PD: ssä (60-75% tapauksista), keskustellaan tarpeesta sisällyttää ahdistus masennusdiagnoosin lisäkriteereihin [43].

    Useimmilla potilailla, joilla on PD, masennuksen vakavuus arvioidaan lieväksi tai dystymiaksi. Masennushäiriöitä, jotka täyttävät vakavan masennuksen kriteerit, esiintyy noin 8-10 prosentissa tapauksista [44-45].

    Kliinisessä ja tutkimuskäytännössä kvantitatiivisia asteikkoja ja kyselylomakkeita käytetään masennuksen diagnostiikan seulontaan, sen vakavuuden määrittämiseen ja dynamiikan arviointiin hoidon aikana. PD-diagnostiikan seulontaan validoitiin Hamilton Depression Rating Scale (SDG), Beck Depression Inventory (ODB), Hospital Ahdistuneisuus- ja Depression Scale (GSTD), Geriatric Depression Scale (GSD) ja SDMA Montogomery-Asberg Depression Scale (SDMA). Masennusoireiden vakavuuden arvioimiseksi on suositeltavaa käyttää SDG: tä, ODB: tä, SDMA: ta. Korostuneiden kognitiivisten häiriöiden esiintyminen vaikeuttaa lisäksi masennuksen diagnoosia ja vaatii informatiivista apua läheisiltä potilailta. Cornell-masennuksen dementia-asteikko on validoitu dementiaa sairastavien potilaiden masennuksen arvioimiseksi [46].

    Masennuksen diagnosoinnissa anhedonian ilmenemismuodot tulisi erottaa apatiasta. Apatiaa pidetään motivaation rikkomisena, ja sille on tunnusomaista tarkoituksellisen käyttäytymisen, emotionaalisen ja kognitiivisen toiminnan väheneminen ja kiinnostuksen kohteiden kaventuminen. Tämä häiriö voi olla sekä masennuksen ilmentymä että itsenäinen PD-oire potilailla, joilla ei ole masennusta. Havainnointitutkimusten mukaan apatiaa havaitaan 17-42%: lla potilaista, joilla on PD, kun taas masennukseen liittyvä 12–30% [47]. Masennuksen lisäksi apatian ilmenemismuodot PD: ssä korreloivat kognitiivisten vajaatoimintojen (bradifrenia, säätelyiset etuhäiriöt) läsnäoloon, vähemmässä määrin taudin motoristen oireiden vakavuuteen [48-49].

    Lisääntyneen väsymyksen ilmiöllä on tietty samankaltaisuus masennuksen ja apatian ilmenemismuotojen kanssa. Väsymys määritellään fyysisen väsymyksen ja energian puutteeksi, joka häiritsee jokapäiväistä elämää, eikä siihen liity PD: n aiheuttamaa henkistä väsymystä, uneliaisuutta tai motorista heikkenemistä. Tämä ilmiö havaitaan 40-56%: lla potilaista, joilla on PD, kun taas apatian tapaan se voi olla masennuksen ilmentymä tai taudin fenomenologisesti itsenäinen oire [50]..

    Tällä hetkellä lähestymistapoja masennuksen hoitoon PD: ssä on vielä kehitteillä. Useat ongelmalliset näkökohdat masennuksen hoidossa PD: ssä on tunnistettu äskettäisessä suuressa populaatiopohjaisessa tutkimuksessa The Depressive Symptoms in Parkinson's Disease (PRODEST-PD). On osoitettu, että noin puolet masennusoireista kärsivistä potilaista ei saa masennuslääkkeitä. Selektiiviset serotoniinin takaisinoton estäjät (SSRI) ovat yleisimmin määrättyjä masennuslääkkeitä, mutta noin puolella potilaista on edelleen vakavia masennusoireita hoidon aikana [45]..

    SSRI-lääkkeiden (sertraliini, paroksetiini, sitalopraami, mianseriini) lisäksi trisyklisiä masennuslääkkeitä (TCA) (amitriptyliini, nortriptyliini, imipramiini, desipramiini), selektiivisiä serotoniinin ja noradrenaliinin takaisinoton estäjiä (serotoniinin ja noradrenaliinin takaisinoton estäjät - SSRI: n korjaamiseksi). norepinefriini-SNRI: n (reboksetiini), presynaptisen alfa-2-adrenergisen reseptorin antagonistin mirtatsapiinin takavarikko.

    Kliinisten havaintojen perusteella muodostuu nyt vaikutelma, että masennuslääkkeet ovat vähemmän tehokkaita PD: ssä kuin saman ikäryhmän potilailla, joilla on erilainen etiologia. Valitettavasti näyttö psykotrooppisten lääkkeiden tehokkuudesta masennuksessa PD-potilailla on selvästi riittämätön [3]. Yksi meta-analyysi tutkimuksista masennuslääkkeiden vaikutuksesta PD: ssä, jossa tarkasteltiin 11 tutkimuksen tuloksia (joista vain kaksi oli lumekontrolloituja), osoitti masennuksen dynamiikkaa luokitusasteikoilla, mutta ilman tilastollisesti merkittäviä eroja aktiivihoitoryhmässä ja lumelääkkeessä. On todennäköistä, että avoimen ja muutaman kontrolloidun masennuslääkkeitä koskevan tutkimuksen positiivinen tulos johtuu suurelta osin lumelääkevasteesta hoitoon [3, 51]. Toisen meta-analyysin yleistetyn tuloksen mukaan näyttöä SSRI-lääkkeiden hyödystä plaseboon verrattuna PD: ssä pidetään riittämättömänä, mikä osoittaa todisteiden tason B amitriptyliinin tehokkuudesta [52]. Toisaalta pienessä, äskettäin kontrolloidussa tutkimuksessa sitalopraamin osoitettiin olevan tehokas verrattuna lumelääkkeeseen [53]. Kaksi kaksoissokkoutettua, lumekontrolloitua tutkimusta on osoittanut kahden TCA: n, desipramiinin ja nortriptyliinin paremmuuden lumelääkkeeseen nähden ja nortriptyliinin paroksetiinin vaikutukseen [53-54]..

    Siten käytettävissä olevien tietojen mukaan TCA: t, joilla on laajempi farmakologinen vaikutusspektri kuin SSRI: llä, ovat tehokkaampia masennukseen potilailla, joilla on PD. Kliinisten ja farmakologisten tutkimusten tulokset ovat yleensä yhdenmukaisia ​​kokeellisen tiedon kanssa masennuksen monimutkaisesta patofysiologiasta PD: ssä, mukaan lukien katekolamiini (dopaminerginen ja noradrenerginen) ja serotonerginen toimintahäiriö limbisessä järjestelmässä. TCA: n mahdollisten haittavaikutusten (kognitiivisten ja psykoottisten häiriöiden paheneminen, ortostaattinen hypotensio, heikentynyt sydämen johtuminen, ruoansulatuskanavan liikkuvuuden hidastuminen, virtsaumpi) kirjo ei kuitenkaan salli meidän suositella tämän ryhmän lääkkeitä ensimmäisenä vaihtoehtona potilailla, joilla on PD. Epäilemättä masennuslääkkeiden tehokkuutta PD: ssä, jotka vaikuttavat noradrenergiseen toimintahäiriöön - SNRI: t ja SNRI: t, on edelleen selvennettävä [52,55]..

    Ottaen huomioon dopaminergisen puutteen merkittävä rooli masennuksen patofysiologiassa PD: ssä, dopaminergisten lääkkeiden masennuslääkkeiden potentiaalia ei todennäköisesti vielä ole täysin ymmärretty. Masennuksen ollessa "pois" -jaksojen aikana vaihteluiden korjaaminen vaihtamalla levodopa-lääkkeiden ottamisohjelmaa ja / tai yhdistämällä ne dopamiinireseptorin agonistien (ADR), COMT- ja MAO-estäjien kanssa on melko tehokasta ilman antidepressanttien lisämääräystä..

    Dopaminergisen hoidon korjaamista pidetään vaihtoehtona masennuslääkkeiden määräämiselle pysyvissä masennushäiriöissä [55]. Huolimatta siitä, että tutkimukset levodopalääkkeiden vaikutuksesta PD: n masennuksen ilmenemismuotoihin ovat erittäin pieniä, on todisteita niiden masennuslääkkeistä, erityisesti vakavan psykomotorisen hidastumisen tapauksissa [56-57]. Kirjallisuuden mukaan levodopalääkkeet voivat vähentää masennusta pääasiassa taudin alkuvaiheessa, ja myöhemmissä vaiheissa ilmeisesti vaikuttavat vähemmässä määrin masennuksen vakavuuteen [32]. Levodopan masennuslääke voidaan selittää sekä vaikutuksella emotionaalisen tilan säätelyn keskeisiin dopaminergisiin mekanismeihin että potilaiden psykologisen tilan paranemiseen liikehäiriöiden vakavuuden kliinisesti merkittävän vähenemisen ja elämänlaadun paranemisen taustalla. Levodopahoidon riittämätön vaikutus taudin myöhemmissä vaiheissa voi johtua patologisen prosessin mittakaavasta, johon liittyy nonopaminergisten välittäjäjärjestelmien toimintahäiriöiden lisääntyminen, sekä masennuksen psykologisten tekijöiden vakavuuden pahenemisesta potilaiden lisääntyneen motorisen väärinkäytön taustalla..

    Äskettäisessä kaksoissokkoutetussa, lumekontrolloidussa tutkimuksessa oli todisteita pramipeksolin ADR: n masennuslääkkeistä. Hoidon parkinsonismivasteen vaikutuksen poissulkemiseksi havainto sisälsi potilaita, joilla oli kohtalainen masennus ja kompensoituneet PD: n motoriset oireet. Siksi kirjattu tilastollisesti merkitsevä (toisin kuin lumelääkeryhmässä) masennuksen ilmenemismuodon lasku ei yleensä riippunut lääkkeen parkinsonismia estävästä vaikutuksesta, ja se voidaan tulkita lääkkeen "suorana" vaikutuksena limbisen järjestelmän dopamiinireseptoreihin [58]. Aikaisemmin lääkkeen positiivinen vaikutus masennukseen ja anhedoniaan havaittiin lukuisissa avoimissa ja vertailevissa tutkimuksissa SSRI-lääkkeiden kanssa [59-60].

    Siten masennuksen diagnosoinnissa PD-potilailla PD-motoristen oireiden vakavuutta tulisi ensin vähentää muuttamalla dopaminergisen hoito-ohjelmaa samanaikaisesti arvioitaessa masennuksen ilmenemismuotoja. Nuorilla ja keski-ikäisillä (enintään 65-vuotiailla) potilailla pramipeksoli voi olla ensimmäinen valinta liikunta- ja masennushäiriöiden hoidossa. Vakavien liikehäiriöiden, jotka häiritsevät päivittäistä toimintaa, esiintyminen kliinisesti merkittävissä ryhtihäiriöissä (3 vaihetta Hen-Yar-asteikolla), ammatillisen toiminnan erityispiirteistä johtuen tarve saavuttaa nopea vaikutus, taudin oireiden riittävä korjaus voidaan saavuttaa vain määräämällä levodopa monoterapiana tai yhdistelmät ADR: n kanssa [61]. Iäkkäille potilaille (yli 65-70-vuotiaat) ja / tai läsnä ollessa iästä, dementiasta ja psykoottisista häiriöistä (illuusioista, aistiharhoista) riippumatta suositellaan monoterapiaa levodopalääkkeillä. Tämä johtuu pienemmästä riskistä jo olemassa olevien psykoottisten häiriöiden esiintymiselle tai pahenemiselle, samoin kuin uneliaisuudelle, ortostaattiselle hypotensiolle ja perifeeriselle turvotukselle. Siten samanaikaisen masennuksen, dementian ja psykoottisten häiriöiden läsnäololla PD-potilailla on merkittävä vaikutus hoidon valintaan ja se on rajoitus ADR: n ja TCA: n määräämiseen..

    Jos kliinisesti merkittävää parannusta ei saavuteta neljän viikon kuluttua dopaminergisen hoidon korjaamisesta, on suositeltavaa määrätä masennuslääke SSRI- tai SNRI-ryhmistä. Jos lääkkeen vaikutus on riittämätön, se voidaan korvata TCA: lla kuuden viikon hoidon jälkeen. Jos TCA: n vaikutus on riittämätön, suositellaan kahden masennuslääkkeen yhdistelmähoitoa - TCA-ryhmästä ja SIDSN: stä (tai SSRI: stä) [55].

    Jos kyseessä on vakava masennushäiriö ja / tai itsemurha-ajatuksia, psykiatrin kuuleminen on tarpeen itsemurhakäyttäytymisen riskin asteen ja asianmukaisten hoitomuutosten selvittämiseksi. Lääkehoidon korjaamisen rinnalla potilaat tarvitsevat psykologista apua, joka voi sisältää rationaalisen ja käyttäytymispsykoterapian elementtejä, koulutusohjelmia potilaille, joilla on PD, osallistuminen tämän taudin potilaiden yhdistysten työhön (katso kuva 1).

    Välilehti. 1. Masennuksen diagnostiikkakriteerit (DSM-IV).

    Vakavan masennuksen diagnoosi edellyttää masentunutta mielialaa ja / tai anhedoniaa vähintään kahden viikon ajan yhdistettynä vähintään viiteen alla olevaan kriteeriin aiheuttaen merkittävää ahdistusta tai häiriötä päivittäisessä toiminnassa.

    1. Masentava mieliala, dysforia
    2. Anhedonia (heikentynyt kyky pitää hauskaa)
    3. Unihäiriöt (unettomuus tai yliherkkyys)
    4. Anoreksia tai lisääntynyt ruokahalu
    5. Heikentynyt suorituskyky
    6. Syyllisyyden tunne, heikko itsetunto
    7. Lisääntynyt väsymys tai energian puute
    8. Psykomotorinen hidastuminen
    9. Itsemurha-ajatukset, kuoleman ajatukset

    Kuva 1. Algoritmi masennuksen hoitoon Parkinsonin taudissa.

    Kirjallisuus:

    1. Yakhno, V.V. Zakharov, M.R. Nodeli. Parkinsonin taudin kognitiiviset ja muut neuropsykiatriset häiriöt. // Kirjassa. Liikkumishäiriöt: lääketieteelliset ja sosiaaliset näkökohdat. Alla. toim. E.I. Guseva, A.B. Hecht. M.-2010.-s. 95-97.
    2. HERRA. Nodel, N. N. Yakhno. Parkinsonin taudin neuropsykiatriset häiriöt. //Neurologia. Neuropsykiatria, psykosomatia.-2009.-N2.-C.3-8.
    3. D. Aarsland, Marsh L., A. Schrag. Neuropsykiatriset oireet Parkinsonin taudissa. //Mov.Dis.-2009- Vol.24 (15). - S.2175-86.
    4. C.G.Goetz. Uutta kehitystä masennuksessa, ahdistuksessa, pakonalaisuudessa ja hallusinaatioissa Parkinsonin taudissa. //Mov.Dis.-2010-Vol.25-P.104-109.
    5. OSullivan S. S., Williams D. R., Gallarher D. A. et ai., Al. Ei-motoriset oireet Parkinsonin taudin valituksina: kliininen patologinen tutkimus. //Mov.Dis.-2008-Vol.23-P.101-106.
    6. T.G. Voznesenskaja. Ei-kognitiiviset neuropsykaaliset häiriöt vanhusten kognitiivisissa häiriöissä. // Neurologinen Jurgal-2010.-N3.-C.4-18.
    7. Miretskaya A.V., Fedorova N.V., Makarov V.V. Depressiiviset häiriöt Parkinsonin tautia sairastavilla potilailla. // Parkinsonin tauti ja liikehäiriöt. Lääkäreille tarkoitettu opas, joka perustuu 1. kansalliseen kongressiin. Moskova, 22.-23. Syyskuuta 2008 - s.97-99.
    8. Shrag A., Jahanshahi M., Quinn N. P. Mikä vaikuttaa Parkinsonin tautia sairastavien potilaiden elämänlaatuun? // J.Neurol.Neurosurg.Neuropsych.-2000.-Vol.69.-P.308-312.
    9. Scaravilli T., Gasparoli E., Rinaldi F. et ai. Terveyteen liittyvä elämänlaatu Parkinsonin taudissa. // J.Nourol.Neurosurg.Psychiat.-2003.-74 (2) -P.163-169.
    10. Mc Kinlay A., Grace R.C., Dalrymple-Alford J.C., et ai. Profiili neuropsykiatrisista ongelmista ja niiden suhde elämänlaatuun Parkinsonin taudissa. // Pysäköi. ja Relat. disord.-2008.-Vol.14.-S.37-42
    11. Cole S. A., Woodard J. L., Juncos J. L. et ai. al. Masennus ja vammaisuus Parkinsonin taudissa. J. J. Neuropsykiatrian klinikka. Neurosci. -1996. - Voi. 8. - s.20-25.
    12. Shrag A., Jahanshahi M., Quinn N. P. Mikä vaikuttaa masennukseen Parkinsonin taudissa? // Psychol.Med.-2001.-Vol.31.-S.65-73.
    13. S.E. Starkstein, Preziosi T.J., Robinson R.G. Unihäiriöt, kipu ja Parkinsonin taudin masennus Parkinsonin taudissa. // Eur. Neurol.-1991.-Vol.31 (6). - S.352-355.
    14. Norman S., Troster A.I., Fields J.A., et ai. Masennuksen ja Parkinsonin taudin vaikutukset kognitiiviseen toimintaan.... J. J. Neuropsychiatr. Clin. Neurosci.-2002.-Vol.14 (1). - S.31-36.
    15. Dooneief G., Mirabello E., Bell K., et ai. Arvio masennuksen esiintyvyydestä idiopaattisessa Parkinsonin taudissa. //Arch.Neurol.-1992.- Vol.49(3).-P.305-307.
    16. Lemke M.R. Masennusoireet Parkinsonin taudissa. //Eur.J.of Neurol.-2008.-Vol.15 (Suppl.1). - S.21-25.
    17. Gotham A. M., Brown R. C., Marsden C.D. Depressio Parkinsonin taudissa: kvantitatiivinen ja kvalitatiivinen analyysi Parkinsonin taudissa. J. J. Neuropsykiatrian klinikka. Neurosci. -1996. - Voi. 8. - s.20-25.
    18. Mayberg H.S., Starkstein S.E., Sadzot B., et ai. Selektiivinen hypometaboloismi alemmassa etulohkossa masentuneilla potilailla, joilla on Parkinsonin tauti. //Ann.Neurol.-1990.-Vol.28(1)-P.57-64.
    19. Matsiu H., Nishinaka K., Oda M., et ai. Masennus Parkinsonin taudissa: diffuusiotensorikuvantamistutkimus. //J.Neurol.-2007.-V.254.-P.1170-1173.
    20. Malhi G.S., Berk M. Onko dopamiinin toimintahäiriö ajaa masennusta? // Acta Psychiatr. Scand.Suppl.-2007.-Vol.433.-P.116-124.
    21. Chaudhuri K.R., Schapira A.H.V. Parkinsonin taudin ei-motoriset oireet: dopaminerginen patofysiologia ja hoito.// Lancet Neurol.-2009.-Vol.8.-P.464-474.
    22. Braak H., Del Tredici K., Rub U., et. al. Satunnaiseen Parkinsonin tautiin liittyvän aivopatologian vaiheistus. // Neurologian ikääntyminen - 2003.-Vol.24.-S.197-210.
    23. R. Mayeux, Y. Stern, I.Cote, J.B. W illiams. Muutettu serotoniiniaineenvaihdunta masentuneilla potilailla, joilla on Parkinsonin tauti. //Neurol.-1984.-Vol.34(5).-P.642-646.
    24. M. Yamomoto. Masennus Parkinsonin taudissa: sen esiintyvyys, diagnoosi ja neurokemiallinen tausta. //J.Neurol.-2001.- Vol.248 (Suppl.3) -P.5-11.
    25. W. Kuhn, T. Muller, M. Gerlach et ai. Masennus Parkinsonin taudissa: biogeeniset amiinit "de novo" -potilaiden CSF: ssä. //J.Neural. Transm.-1996.-Vol.103 (12) -P.1441-1445.
    26. P. G. Frisina, V. Haroutunian, L.S. Libow. Parkinsonin taudin masennuksen neuropatologinen perusta. // Pysäköi. ja Relat.Dis.-2009.-Vol.15.-P.144-148.
    27. Remy P., M. Doder, A. Lees et ai. Masennus Parkinsonin taudissa: dopamiinin ja noradrenaliinin inervaation menetys limbisessä järjestelmässä. //Aivot.-2005.-Vol.128.-P.1314-1322.
    28. M. Guttman, M. Torti, J. Warsh et ai. Ovatko aivojen serotoniinin kuljettajatasot laskeneet masentuneilla Parkinsonin tautia sairastavilla potilailla? //J.Neurol.Sci-2006.-Vol.248-P.299.
    29. Alex K.D., Pehek E.A. Dopamiinin hermovälittäjäaineiden serotoninergisen säätelyn farmakologiset mekanismit. // Pharmacol. Ther.-2007.-Vol.113-P.296-320.
    30. Santamaria J., Tolosa E., Valles A.Parkinsonin tauti masennuksella: idiopaattisen parkinsonismin mahdollinen alaryhmä. // Neurologia. -1986. - Voi. 36. - s. 1130-1133.
    31. A. F. Leentjens, R. Lousberg, F. R. Verhey. Parkinsonin taudin masennuksen merkit. // Acta Psych.Scand.-2002.-Vol.106 (3) -P.196-201.
    32. Cummings J.L.Masennus ja Parkinsonin tauti: katsaus. // Olen. J.Psykiatria-1992. - Voi. 149. - s. 443-454.
    33. E. Tanberg, J. P. Larsen, D. Aarsland et ai. Masennuksen riskitekijät Parkinsonin taudissa. // Arch. Neurol.-1997.-Vol.54 (5). - S.625-630.
    34. A. Rojo, M. Agullar, M.T. Garolera et ai. Masennus ja Parkinsonin tauti: kliininen korrelaatio ja tulos. // Pysäköi. Relat Dis. - 2003.-Vol.10 (1). - S.23-28.
    35. Cole S.A., Woodard J.L., Juncos J.L., et ai. Masennus ja vammaisuus Parkinsonin taudissa. //J.Neuropsychiatr.Clin. Neurosci-1996.-Vol.8 (1). - S.20-25.
    36. G. Arabia, B. R. Grossardt, Y. E. Geda et ai. Lisääntynyt masennus- ja ahdistuneisuushäiriöiden riski Parkinsonin tautia sairastavien potilaiden sukulaisilla //Arch.Gen.Psych.-2007.- Vol. 64.-P.1385-1392.
    37. Yanakaeva T.A. kognitiivisten ja affektiivisten häiriöiden vertaileva analyysi discirculatory enkefalopatiassa, Parkinsonin taudissa ja Alzheimerin taudissa. Väitös... Ph.D. hunaja. tieteet. - M., 1999.
    38. Starkstein, Petracca G., Chemerinski E., et ai. Masennus klassisessa tai akineettisesti jäykässä Parkinsonin taudissa. //J.Neur. Ment.Dis.-1998.-Vol.13 (1).P-29-33.
    39. Smolentseva I.G., Levin O.S., Ivanov A.Yu. Ei-moottoriset vaihtelut Parkinsonin taudissa. // Parkinsonin tauti ja liikehäiriöt. Lääkäreille tarkoitettu opas, joka perustuu 1. kansalliseen kongressiin. Moskova, 22.-23. Syyskuuta 2008 - s.108-111.
    40. F. Liebermann. Masennus Parkinsonin taudissa - arvostelu. // Acta Neurol.Scand.-2006.-Vol.113-P.1-8.
    41. Lemke M.R. Masennusoireet Parkinsonin taudissa. //Eur.J.of Neurol.-2008.-Vol.15 (Suppl.1). - S.21-25.
    42. American Psychiatric Association. Psyykkisten häiriöiden diagnostinen ja tilastollinen käsikirja, 4. painos. Washington, su: APA Press 2000.
    43. Starkstein, M.Merello, R.Jorge et ai. Parkinsonin taudin masennusoireiden validiteettitutkimus. // Mov.Dis.-2008-Vol.23-P.538-546.
    44. T. Inoue, M. Kitagawa, T. Tanaka et ai. Masennus ja masennushäiriö Parkinsonin tautia sairastavilla potilailla. // Mov.Dis.-2010-Vol.25-N1-S.44-49.
    45. Barone P., Antonini A., Colosimo C., et ai. PRIAMO-tutkimus: monikeskustutkimus ei-motoristen oireiden ja niiden vaikutuksista Parkinsonin taudin elämänlaatuun. //Mov.Dis.-2009.-kesä 9.-S.215-216.
    46. Shrag A., Barone P., Brown R. G. et.al. Masennuksen luokitusasteikko Parkinsonin taudissa: kritiikki ja suositukset. //Mov.Dis.-2007.-Vol.22.-P.1077-1192.
    47. Starkstein S.E., Mayberg H.S., Preziosi T.J. et.al. Apatian luotettavuus, pätevyys ja kliiniset korrelaatiot Parkinsonin taudissa. // J. Neuropsykiatria. Clin. Neurosci-1992.-Vuosikerta 4.-S.134-137.
    48. Dujardin K., Sockeel P., Devos D., et ai. Tyypillinen apatia Parkinsonin taudissa. // Mov.Dis.-2007.-Vol.22.-S.778-784.
    49. Pedersen K., F., Larsen J.P., Alves G., et ai. Apatian esiintyvyys ja kliiniset korrelaatiot Parkinsonin taudissa: yhteisöpohjainen tutkimus. // Pysäköi. ja Relat. Disord.-2009.-Vol.15.-P.295-299.
    50. Hilten J.J. van, Hoogland G., Velde E.A. Motorisen aktiivisuuden ja väsymyksen vuorokausivaikutukset Parkinsonin taudissa. // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatr. -1993.-Vuosikerta. 56.-P.874-877.
    51. Weintraub D., Morales K.H., Moberg P.J., et ai. Masennuslääkkeiden tutkimukset Parkinsonin taudissa: katsaus ja meta-analyysi. // Mov.Dis.-2005.-Vol.20.-P.1161-1169.
    52. Miyasaki J.M., Shannon K., Voon V., et ai. Käytännön parametri: masennuksen, psykoosin ja dementian arviointi ja hoito Parkinsonin taudissa (näyttöön perustuva katsaus): raportti American Academy of Neurologyin laatustandardialakomitealta. //Neurol.-2006.-Vol.66.-P.996-1002.
    53. Devos D., Dujardin K., Poirot I., et ai. Desipramiini- ja sitalopraamihoitojen ja masennuksen vertailu Parkinsonin taudissa: kaksoissokkoutettu lumekontrolloitu tutkimus. //Mov.Dis.-2008.-Vol.23.-P.850-7.
    54. Menza M., Dobkin R.D., Marin H. et ai. Kontrolloitu tutkimus masennuslääkkeistä potilailla, joilla on masennus. //Neurol.-2009.-Vol.72.-P.886-92.
    55. Lemke M.R., Raethjen. J. Masennus ja Parkinsonin tauti-patofysiologia, diagnoosi, hoito. Lemke M.R.-Bremen: UNI-MED, 2007.-P.70.
    56. Mann J.J., Kapur S.Dopaminerginen hypoteesi suuresta masennuksesta. // Clin. Neuropharmacol. -1996. -Vol. 18 (lisäys 1). -P. 57-65.
    57. Barbeu A.L.L-Dopa -hoito Parkinsonin taudissa: kriittinen katsaus yhdeksän vuoden kokemukseen. // J. Can. Med. Assoc. -1969. -Vol. 101. -P. 791-800.
    58. Barone P., Poewe W., Tolosa E., et ai. Kaksoissokkoutetun, lumekontrolloidun pramipeksolin teho masennusta vastaan ​​Parkinsonin taudissa. Abstracts of Movement Disorders Societys Kolmetoista kansainvälinen kongressi Parkinsonin taudista ja liikehäiriöistä. 7.-11.6.2009-Suppl.1 –P.291.
    59. Nodel MR, Artemyev DV, Yakhno NN.. Dopamiiniagonisti Mirapexin teho Parkinsonin taudissa. // Neurologinen päiväkirja. - 1999. - N6. - S. 45-49.
    60. Lemke M.P., Brecht H.M., Koester J.K., et ai. Anhedonia, masennus ja motorinen toiminta Parkinsonin taudissa pramipeksolihoidon aikana. // J. Neuropsych. Clin. Neurosci-2005.-Vol. 17. (2). - s.214-220.
    61. Schoenfeld M. A., Pantelie C. M., B. Schwartz. Kliiniset kriteerit Parkinsonin taudin hoitostrategioiden vaihtamiselle. // Kliininen neuroli. ja Neurosurg. -2003.-Vuosikerta 105.-S.241-244.

    Kirjoittaja: Nodel M.R., Yakhno N.N.

    Tiedot on tarkoitettu vain terveydenhuollon ammattilaisille, eikä niitä saa käyttää neuvona tai hoitosuosituksena.

    Parkinsonin taudissa masennus

    Parkinsonismi ja masennus ovat ongelma, joka herättää neurologeille useita erilaista diagnostista, kliinistä, patogeneettistä ja terapeuttista kysymystä..

    Eri diagnoosikysymykset syntyvät, kun on tarpeen tehdä ero parkinsonismin ja masennustilan välillä tapauksissa, joissa ne eivät ole yhdistettyjä (esimerkiksi masennustila vanhuudessa ilman parkinsonismin oireyhtymää). Havaitsimme masennuspotilaita, joille oli aiemmin diagnosoitu parkinsonismi.

    Masennusta sairastaville potilaille ominainen psykomotorinen hidastuminen, hypomimia (vaikeissa tapauksissa amimia), yksitoikkoinen yksisilpainen ja hiljainen puhe aiheuttavat todellisia diagnostisia vaikeuksia. Motorisen aktiivisuuden lasku vaikeissa masennustiloissa voi saavuttaa täydellisen liikkumattomuuden (masennusstupori), joka ulkoisesti muistuttaa parkinsonismin akineettisia ilmenemismuotoja.
    Kysymys herää, onko näillä oireyhtymillä vain ulkoisia yhtäläisyyksiä motorisissa ilmentymissä vai perustuvatko ne yhteisiin patogeneettisiin tekijöihin..

    Muistakaamme, että parkinsonismi ja masennus yhdistetään usein toisiinsa. Vaikka masennuksen havaitsemisen tiheys parkinsonismissa vaihtelee huomattavasti eri kirjoittajien tietojen mukaan, on huomionarvoista, että nämä vaihtelut esiintyvät melko korkealla tasolla: 40-90%. On osoitettu, että masennusoireiden ilmaantuvuus parkinsonismia sairastavilla potilailla on merkittävästi suurempi kuin muulla väestöllä..

    Katekoliamiinien metabolian puutteen havaitseminen parkinsonismissa johti yhteisen biokemiallisen substraatin etsimiseen, joka on masennuksen ja parkinsonismin taustalla. Toisaalta kliiniset havainnot reserpiinin vaikutuksesta, joka aiheuttaa usein masennusoireita ihmisillä, ja toisaalta kokeellinen tutkimus parkinsonismin reserpiinimallista eläimillä ovat osoittaneet, että lääkkeen molemmat vaikutukset liittyvät sen voimakkaaseen tuhoavaan vaikutukseen aivojen monoamiineihin..

    Reserpiini on kuitenkin monimutkainen lääke, se vähentää katekoliamiinien, mutta myös indolamiinien (serotoniinin) pitoisuutta aivoissa. "Indoleamiini" -hypoteesi masennuksesta syntyi juuri reserpiinin farmakologisten ja kliinisten vaikutusten mallin tutkimuksen perusteella. Ennen kuin parkinsonismin dopaminerginen käsite kehitettiin, vallitsi käsite, että noradrenaliinin ja serotoniinin puutoksella oli tärkeä rooli masennustilojen patogeneesissä. Masennuslääkkeiden terapeuttinen vaikutus liittyy ensisijaisesti niiden kykyyn häiritä biogeenisten amiinien metaboliaa.

    Tällä hetkellä kukaan ei epäile, että aivojen dopamiinipuutos on ensisijaisen tärkeää parkinsonismin patogeneesissä. Vaikka jotkut kirjoittajat raportoivat myös serotoniinin vähenemisestä aivoissa, aivo-selkäydinnesteessä ja virtsassa parkinsonismissa, nämä serotoniinitasojen muutokset ovat kuitenkin vähemmän vakioita ja ilmeisesti epäspesifisiä parkinsonismille. Masennusta sairastavilla potilailla serotoniinin ja sen päämetaboliitin, 5-hydroksiindolietikkahapon (5-OIAA) pitoisuus havaittiin toistuvasti kehon elatusaineista. Samalla on viitteitä siitä, että 5-OIAA: n pitoisuus aivo-selkäydinnesteessä ei muutu, kun masennusta sairastavien potilaiden tila paranee. Lisäksi serotoniinipitoisuus masennusta sairastavien potilaiden kehossa samoin kuin itsemurhasta kuolleiden ihmisten aivoissa ei aina vähene..

    Viime aikoina tutkijoiden pyrkimykset on tunnistaa masennustilojen dopaminergiset mekanismit. Oletetaan, että masennus parkinsonismissa ei ole vain toissijaista, psykogeenista, vaan sillä on myös yhteinen biokemiallinen vika, joka ilmenee affektiivisissa ja motorisissa häiriöissä. Uskotaan, että 1-dopa voi olla tehokas tapa estää masennushäiriöitä.