logo

Lantion vyön tunnelin neuropatioiden monimutkainen hoito lannerangan patologiassa

Harkitaan tunnelineuropatian kehittymisen patogeneettisiä mekanismeja, tunnelineuropatioiden kliinisiä ilmenemismuotoja ja lähestymistapoja potilaiden etiotrooppiseen, patogeneettiseen ja oireenmukaiseen hoitoon..

Tutkitaan tunnelineuropatian kehittymisen patogeneettisiä mekanismeja, tunnelineuropatian kliinisiä ilmenemismuotoja ja lähestymistapoja potilaiden etiotrooppiseen, patogeneettiseen ja oireenmukaiseen hoitoon.

Potilaat, jotka etsivät lääketieteellistä apua epäsymmetrisen tunnottomuuden ja / tai parestesioiden yhteydessä lantion alueella ja / tai jaloissa, kärsivät useimmissa tapauksissa tunnelin neuropatioista: perifeeristen hermojen puristuminen ja heikentynyt mikroverenkierto anatomisesti kapeissa kuitu- ja kuitu-luukanavissa (tunnelit)... Tunnelin neuropatiat, jotka luokitellaan mononeuropatioiksi, muodostavat 1/3 ääreishermojen vaurioista ja niitä havaitaan usein endokriinisien sairauksien (diabetes mellitus, kilpirauhasen liikatoiminta, akromegalia), nivelsairauksien (deformoiva nivelrikko, nivelreuma, kihti), itse hermojen massat (schwanoma), neurooma) ja hermon ulkopuolella (sarkooma, lipooma), talletushermostopatiat (amyloidoosi), joilla on perinnöllinen taipumus halvaantumiseen puristuksesta sekä joissakin fysiologisissa muutoksissa hormonaalisessa tilassa (raskaus, vaihdevuodet). Noin puolella näistä potilaista on hermorunkojen yhdistetty vaurio distaalisen lisäksi myös proksimaalisella tasolla: aksoplasmavirta vaarantuu diskradikaalisesta konfliktista johtuen, mikä helpottaa tunnelineuropatioiden puhkeamista ja jota kirjallisuudessa kutsutaan nimellä "kaksoismurskaoireyhtymä". Kuten alla osoitetaan, aksoplasminen puristus voi olla paitsi kaksinkertainen, myös kolminkertainen ja jopa enemmän. Siksi on tarkoituksenmukaisempaa käyttää termiä "monen aksoplasman kompressio" - MAC-oireyhtymä. MAC-oireyhtymän tunnistaminen auttaa vähentämään spondylogeenisen radikulopatian ylidiagnoosia ja välttämään tarpeettomia neurokirurgisia toimenpiteitä selkärangalle. Toisaalta, ymmärtämällä spondylogeenisen tekijän merkitys perifeerisen tunnelin neuropatioiden kehittymisessä, voidaan käyttää patogeneettisesti perusteltuja hoitomenetelmiä, joiden tarkoituksena on palauttaa aksoplasmavirta pysäyttämällä discradical-ristiriita tai eliminoimalla proksimaalisen hermon puristus neurovaskulaaripunoksessa..

On olemassa useita teorioita, jotka selittävät tunnelin neuropatioiden syyn: dysmetaboliset, tulehdukselliset, hormonaaliset, vaskulaariset, mekaaniset, epänormaalit, toiminnalliset ja monet muut, mutta yksikään niistä ei voi väittää olevansa kattava. Todennäköisesti meidän pitäisi puhua tunnelin neuropatioiden monitekijöllisestä luonteesta: tämän taudin kehittymiseksi tarvitaan geneettinen taipumus ja sen ilmenemismuotojen kannalta erilaisten ympäristötekijöiden vaikutus: eksogeeninen ja endogeeninen.

Endogeenisiin kuuluvat luiden ja nivelsiteiden sekä perifeeristen hermojen rakenteen anatomiset variantit; veturijärjestelmän toiminnan piirteet; samanaikaiset hormonaaliset ja aineenvaihduntahäiriöt. Eksogeenisiin - mekaanisiin ja tarttuviin tekijöihin.

Kaikissa tunnelien neuropatioiden kehittymistä koskevissa teorioissa esiintyy kaksi tekijää: dekompensaatio hermon trofisissa järjestelmissä (aksoplasmavirran rikkominen, verenkierto vasae nervorumiin) ja perifeeristen hermojen paikallinen mikrotrauma. Tiedetään, että sekä perifeeristen hermojen trofisten järjestelmien puute että kuitu-luukanavien kapeus (rakenteellisten ominaisuuksien ja motorisen stereotyypin vuoksi) voidaan periä. Tästä syystä ei ole yllättävää, että tunnelin neuropatioita sairastavat potilaat tunnistetaan usein yksittäisissä perheissä vastaavan patologian läsnä ollessa..

Perifeeristen hermojen mekaanisten vaurioiden patogeneesi on hyvin ymmärretty: ääreishermojen ominaisuus on niiden vastustuskyky pituuden muutoksille - ne sopeutuvat voimakkaisiin raajojen asennon muutoksiin hermon liukuvilla liikkeillä. Tämä sopeutuminen tapahtuu korkean amplitudin, erilaistumattomien liikkeiden seurauksena, joiden aikana hermo liikkuu suljetun tunnelin sisällä tuottaen ekstraneuraalista liikettä. Intraneuraalisilla liikkeillä erillinen nippu liukuu hermossa olevien muiden suhteen. Patologiset prosessit, kuten veren läsnäolo epineuraalisessa tilassa, hermopedin tai intraneuraalisen tilan turvotus sekä kuitukudoksen häiriöt tai paksuneminen hermoa ympäröivän kuitukudoksen tunnelissa (esimerkiksi kollagenooseilla, ahtauttava ligamentiitti), voivat häiritä tämän mekanismin toimintaa. Samanaikaisesti raajojen liikkeet aiheuttavat merkittävää jännityksen lisääntymistä proksimaalisesti ja distaalisesti patologisten muutosten alueelle. Hermon halkaisija pienenee ja intraneuraalinen paine kasvaa. Jos intraneuraalinen paine ylittää epineuraalisten arteriolien paineen, tapahtuu hermokuitujen ohimenevä iskemia. Tämä voi johtaa ödeeman muodostumiseen, tulehdusvasteen lisääntymiseen, tarttuvuuden lisääntymiseen ja liukuvan hermoliikkeen määrän edelleen vähenemiseen tai jännityksen lisääntymiseen. Hermorungoissa, erityisesti ahtaumavyöhykkeen vieressä olevilla hermoalueilla, muodostuu fusiformisia paksunnoksia; rungon kuiduissa tapahtuu erilaisia ​​patologisia muutoksia (demyelinisaatiosta aksiaalisylinterien pirstoutumiseen ja aksonien katoamiseen).

Sidekudoksen patologian lisäksi tunneleiden halkaisija, joissa hermo sijaitsee, voi muuttaa merkittävästi pakotettuja liikkeitä, stereotyyppisiä pitkittyneitä tonisia ja staattisia asentoja ja tavanomaisia ​​ominaisasentoja (istuminen jalasta jalkaan -asennossa aiheuttaen peroneaalisen hermon puristumista; kyykkyasento, mikä johtaa Mortonin kanavan neljännen välimatkahermon mikrotraumatisointiin jne.), mikä edistää hermon iskemian esiintymistä, varsinkin jos se puristuu proksimaaliseen selkärankaan lannerangan toimintahäiriöiden vuoksi.

Täten tunnelin kompressio-iskeemisten neuropatioiden patogeneesiin sisältyy: 1) perineuraalisten kudosten tilavuuden kasvu, 2) kudospaineen nousu tunnelin sisällä, 3) verenkiertohäiriöt pakatulla alueella, 4) hermojen hyperfikaatio. Kompression kohteena olevan perifeerisen hermon alkutila - tunnelin neuropatiat syntyvät helpommin tapauksissa, joissa aksonaaliset kuljetusjärjestelmät ovat jo vaarantuneet proksimaalisella alueella (monen aksoplasman kompressio-oireyhtymä pleksopatiassa tai radikulopatiassa) tai distaalisesti (polyneuropatiat tai useita mononeuropatioita) aksopaattisen nykyisen alijäämän taustaa vasten ja aksonien uudistumiseen tarvittavat neurotrofiset tekijät. Kun keskustellaan MAC-oireyhtymän patogeneesistä, on otettava huomioon paitsi selkäydinhermojen juurien diskogeeniset vauriot, myös myofasciaaliset ja lihas-tonic-oireyhtymät, jotka aiheuttavat neurovaskulaaristen runkojen puristumisen. Heidän syntymänsä osoittaa lihasten kuitujen "epätasapainoa" ja yksittäisten kimppujen kivulias supistumista suoritettaessa valmistautumatonta liikettä. Tietty rooli lihas-tonis-oireyhtymien patogeneesissä on osoitettu "refleksi" -mekanismeille - segmenttisten selkärangan rakenteiden herkkyyden lisääntymiselle vastauksena afferentteihin impulsseihin, jotka aiheutuvat sinuvertebraalihermon reseptorien ärsytyksestä kärsivän levyn alueella. Muita lihas-tonic-oireyhtymän muodostumiseen johtavia refleksimekanismeja ovat ns. "Visceromotoriset" reaktiot lihasten kouristusten muodossa myotomissa, jotka vastaavat afferentoitumista kärsivältä sisäelimeltä ("viscerosomaattinen" refleksi).

Siksi kussakin yksittäisessä potilaassa tunnelin oireyhtymän patogeneesimekanismien selventämiseksi ja optimaalisen hoitotaktiikan valitsemiseksi on otettava huomioon akuutit, subakuutit ja krooniset vammat perifeerisen hermoston kaikilla mahdollisilla tasoilla, "osoittamalla" kuitu-luukanavan perinnöllisen tai hankitun kapean.

Tunnelineuropatioiden kliinisiä ilmenemismuotoja ovat aistihäiriöiden, autonomisten-trofisten (jos hermo on sekoitettu, sitten motoriset) toimintahäiriöt ja mahdollinen neuropaattinen kipu kärsivän hermon innervoimalla alueella, samoin kuin nosiseptiivinen kipu hermojen puristumisalueella - kipu napauttamalla, venyttämällä, paine ( staattinen hyperalgesia). Nämä oireet voivat pahentua liikunnan jälkeen tai yöllä tunnelin alueen hermon heikentyneen verenkierron vuoksi. Neuropaattisen kipu-oireyhtymän kliinisiin ilmentymiin kuuluu spontaanien ja ärsykkeestä riippuvien kipujen oireyhtymä tunnelin puristusvyöhykkeelle distaalisen perifeerisen hermon innervaatioalueella. Voimakas ammunta, nykimiskivut esiintyvät yleensä paroksismien muodossa eivätkä ole vakioita, kun taas polttavat, kipeät kivut voivat olla vakioita ja säännöllisesti erittäin voimakkaita. Monissa tapauksissa kipua pahentaa fyysinen aktiivisuus, pitkäaikainen staattinen rasitus tai jäähdytys. Spontaaniin kipuun liittyy pääsääntöisesti ärsykkeestä riippuva kipu - allodynia, staattinen ja dynaaminen hyperalgesia. Taudin alkaessa positiiviset neurologiset oireet (kipu, parestesia ja tunnottomuus) vallitsevat prolapsin oireista (negatiiviset neuropaattiset oireet), jotka ilmenevät erilaisten modaliteettien herkkyyden vähenemisenä ja moottorikuitujen mukana - hyporefleksia, heikkous ja lihasten surkastuminen. Liikevajeet ovat kuitenkin harvinaisia. Useimmiten MAC-oireyhtymän yhteydessä potilaat valittavat selkärangan tai lantion vyön lihaksista, joiden vaikeusaste vaihtelee lievästä epämukavuudesta korkeaan intensiteettiin, mikä vähenee huomattavasti levon, hieronnan, vaivaamisen ja venyttämisen jälkeen. Visuaalisesti voit määrittää muodon muutoksen, lihaksen "pullistumisen", jolla palpatoinnilla voi olla kivinen tiheys. Spasmodisen lihaksen (esimerkiksi piriformis) mielivaltaiset liikkeet ovat epätäydellisiä vakavan kivun takia. Lihas-tonic-oireyhtymien krooninen kulku havaitaan useimmiten niissä lihaksissa, joissa esiintyy asennon ylikuormitusta, esimerkiksi raajojen, lantion, vakavan skolioosin ja sisäelinten patologian epäsymmetrian kanssa. Kipu näissä tapauksissa on yleensä lievää tai kohtalaista. Potilaat valittavat epämukavuudesta, raskauden tunteesta harjoituksen jälkeen, jotka vähenevät lihaksen vaivaamisen, lämmittämisen jälkeen. Lihasten arkuus määräytyy sen aktiivisen supistumisen perusteella ja yleensä puuttuu venytettäessä. Neurovaskulaaristen muodostumien puristumisella lihas-tonis-oireyhtymissä kipu voi säteillä raajaan, samoin kuin motoriset, aistien ja autonomiset häiriöt, jotka sijaitsevat MAC-oireyhtymän yhteydessä pakattujen hermo- ja verisuonimuodostumien innervaatio- ja vaskularisaatiovyöhykkeellä. Valtimoiden ja laskimoiden mukana voi kehittyä verisuonihäiriöitä, jotka ilmenevät kalpeudesta, paikallisen lämpötilan laskusta tai syanoosin ja turvotuksen esiintymisestä kärsivällä alueella. Eristetyn hermovaurion takia verisuoni- ja trofiset muutokset ovat myös mahdollisia autonomisten kuitujen osallistumisen vuoksi, vaikka ne ilmaisevatkin useimmiten hieman.

Aistihäiriöiden lokalisointi, kaikesta topografisesta tyypillisyydestään, vaihtelee suuresti eri potilailla johtuen ennaltaehkäisevistä ihon aistien innervaation muunnelmista, vierekkäisten hermojen päällekkäisten vyöhykkeiden olemassaolosta ja myös hermorungon puristumisen usein epäsymmetriasta. Sama voidaan sanoa lihasten heikkoudesta, joka on usein antalginen ja joskus psykogeeninen. Hermovaurion objektiivisten merkkien herkkyyden tai epäjohdonmukaisuuden vuoksi perinteistä neurologista tutkimusta on täydennettävä erityisillä kliinisillä testeillä, jotka aiheuttavat parestesioita ja kipua, joiden tarkoituksena on löytää puristuspaikka:

  1. Tinelin testi - lyömäsoittimilla loukkaantumisalueella hermon ulkoneman yläpuolella, kipu ja / tai parestesia esiintyy hermon innervaation alueella, distaalisesti lyömäsoittimen kohdalla.
  2. Goldbergin sormenpuristustesti - samanlainen kuin Tinelin testi, iskiashermon puristus esim. Piriformis-lihaksen projektiossa, suoritetaan peukalolla tai kyynärpäällä yhden minuutin ajan. Vastauksena puristettua hermoa esiintyy parestesioita ja kipua.
  3. Turnstile (mansetti) -testi - lähellä hermon väitetyn puristuksen paikkaa (reidessä tai sääressä), käytetään tonometrin mansettia ja siinä oleva paine nostetaan tavallisen systolisen tason tasolle tai hieman sen yläpuolelle. Odota 1 minuutti. Tunnelioireyhtymän läsnä ollessa parestesia esiintyy pakatun hermon innervaation alueella. Tätä testiä voidaan käyttää myös taudin vakavuuden arvioimiseen mittaamalla aika mansetin puristumisen alkamisesta parestesian alkamiseen. Sitä voidaan yhtä hyvin käyttää hoidon tehokkuuden hallintaan..
  4. Raajojen korkeustesti (korkeus) - jalkojen neuropatioiden ollessa selkäasennossa, toinen jalka suoristetaan ja sitten toista jalkaa nostetaan vuorotellen yhden minuutin ajan. Raajojen valtimoiden hydrostaattisen paineen laskun vuoksi hermojen verenkierto häiriintyy ja esiintyy parestesioita..
  5. Testi pakotetuista maksimaalisista passiivisista liikkeistä äänenvoimakkuuden suhteen - valitse liikesuunta, jossa kärsivä hermo olisi vielä suuremmalla puristusasteella ja lisäjännityksellä. Jos epäillään piriformis-oireyhtymää, suoritetaan Bonnet-testi - altisasennossa polven taivutettu jalka viedään sivulle, venyttäen piriformis-lihasta, kivun ja parestesian esiintyminen iskiashermossa osoittaa sen puristumisen piriform-tilaan. Bernhardt-Roth -meralgian yhteydessä käytetään päinvastaista Lasegue-oireita - lonkan liikakireys aiheuttaa vetokipua reiden lateraalisen ihon hermon projektiossa. Tämän koko passiivisten provosoivien liikkeiden ryhmän mekanismi voidaan lähinnä katsoa johtuvan hermon pidosta, jota usein täydentää sen hyperangulaatio ja puristus..

Kaikki edellä mainitut testit eivät ole positiivisia edes tunnelineuropatioiden myöhäisissä vaiheissa. Siksi tarkat tiedot lantion vyön ja jalkojen tyypillisimpien tunnelioireyhtymien ominaisuuksista ja niiden suhteesta selkäydinhermojen juuriin ovat välttämättömiä perifeeristen hermojen vaurioiden ja MAC-oireyhtymän läsnäolon diagnosoimiseksi lannerangan toimintahäiriöissä, mikä määrää hoidon strategian..

Lantion vyön tunnelioireita ovat:

  1. Bernhardt-Roth -paresteetinen meralgia (L2-L3): reiden ulkoisen ihon hermon neuropatia, joka johtuu puristumisesta tunnelissa nivusiteen (pipart) nivelsiteen alla tai etummaisen ylemmän selkäydinlangan tasolla (liiallinen rasvakudos, tiukka vyö jne.). Se ilmenee kipuna ja aistihäiriöinä reiden anterolateraalisella pinnalla, johon liittyy joskus heikentynyttä hikoilua ja hiusten kasvua. Goldbergin merkki on positiivinen kohdunkaulan taittumisen yhteydessä 2-3 sormea ​​mediaalisesti anteriorisen ylemmän lonkkarangan kohdalla (kuva 1).
  2. Ilio-inguinaalisen hermon (L1) puristustractionneuropatia johtuen hermojen ylisuunnittelusta ja puristumisesta vatsan seinämän alaosien lihaksenvälisissä kerroksissa ja nivuskanavan sisäisen aukon alueella nivus tyrä tai liimaprosessi sen poistamisen jälkeen. Se ilmenee kipu-oireyhtymänä nivusissa, joka säteilee reiden ylempää sisäpintaa pitkin, pahentaa vatsan seinämän jännitys, sekä erektiohäiriöillä miehillä (jälkimmäisessä tapauksessa tämä oireyhtymä on nimetty neurologi E.E. Goldbergin ja urologin R. mukaan. Amelard). Ominaisuus on hienonnettu kävely, jonka kaltevuus on eteenpäin, kipu lievitetään taivuttamalla lonkkaa kiertämällä sisäänpäin. Kun lonkka-hypogastrinen hermo (Th12-L1) osallistuu prosessiin, sacroiliac-nivelten alueella esiintyvä kipu sacroiliiittia jäljittelevällä tavalla (kuva 1).
  3. Meiji-Lyonin oireyhtymä on reisiluun ja sukuelinten hermon (L1-L2) veto-neuropatia sen taivutuskohdassa sakrospinousisen nivelsiteen tai iskias-selkärangan läpi. Se ilmenee kipuna anogenitaalisella ja pakaralaisalueella ja reiden ylemmän kolmanneksen etu-sisäpinnalla, jota pahentaa kävely, istuminen ja ulostaminen. Sakrospinousisen nivelsiteen venyttämistesti (taivutetun lonkan vieminen vastakkaiseen olkapäähän) aiheuttaa kipua (kuva 1). Nivusien sukuelinten vyöhykkeen kausalgia (Mumenthalerin oireyhtymä) johtuu useimmista ulkomaisista tekijöistä psykosomaattisesta patologiasta.
  4. Perineaalinen neuralgia (S2-S4) tai pyöräilijän oireyhtymä on ischiorectal-lohkon sisäisen pudendaalihermon puristus istukan luun ja d'Alcock-kanavan sisäisen obturator-lihaksen välillä. Yksipuolisilla vaurioilla perineumin kipu ja aistihäiriöt ovat tyypillisiä, pahentuneita pystyasennossa, erektiohäiriöt. Kahdenvälisillä vaurioilla ulkoisten sulkijalihasten toimintahäiriöt liittyvät.
  5. Piriformis-oireyhtymä - iskiformisen hermon (L4-S3) puristuminen piriformis-lihaksen ja sacrospinous-nivelsiteen välillä ilmenee kipu-oireyhtymänä pääasiassa jalan takaosassa, aisti- ja motorisina häiriöinä sääriluun ja peroneaalihermojen innervaatiossa. Positiivinen konepellin testi on ominaista (katso yllä). Tämä on yksi yleisimmistä lantion vyön tunnelioireyhtymistä, joita esiintyy selkärangan neurologien käytännössä (kuva 2).
  6. Obturator-kanavan oireyhtymä - obturator-hermon (L2-L4) puristuminen obturator-kanavassa fibroosin, pubi-osteiitin, kanavan tyrän, pehmytkudosten traumaattisen turvotuksen kautta ilmenee kipuna ja aistihäiriöinä polvinivelen sisäpinnalla (Hauschip-Rombergin ilmiö), kouristukset tai paresis reiden adduktorilihakset - kun kävelet siinä vaiheessa, kun jalka on ilmassa, havaitaan jalan liiallista sieppausta.
  7. Reiden "alaosassa" tai "Hunterin" (Hunterin) kanavassa olevan saphenisen reisiluun hermon (L1-L4) puristusneuropatia ilmenee kipuina ja raskauden tunteena reiden ja säären distaalisessa osassa, lisääntyessä kävelemisen aikana, sekä aistihäiriöinä ja sisäpuolen hikirauhasten vähentyneenä erityksenä.

Vaurion vakavuuden objektiiviseen arviointiin ja hermoston toimintojen palauttamisprosesseihin, erityisesti taudin alkuvaiheessa ilman objektiivisia neurologisia oireita, käytetään neurofysiologisia tutkimuksia: stimulaatioelektroneuromyografia (ENMG), kvantitatiivinen aistien testaus. ENMG: n avulla impulssin johtamisen amplitudin ja nopeuden lasku moottori- ja aistikuituja pitkin ja jäännösviiveen kasvu hermojen puristuskohdassa ja distaalisessa.

Ultraäänidiagnostiikka on suhteellisen uusi, mutta erittäin lupaava tekniikka ääreishermojen morfologisten muutosten arvioimiseksi. Ultraäänitutkimuksissa käytetään antureita, joiden taajuus on 7-17 MHz. Hermon kuvalla on useita tunnusomaisia ​​piirteitä: poikittaisessa projektiossa se näyttää soikealta tai pyöreältä muodostelmalta, jolla on selkeä hyperechoinen muoto ja sisäinen heterogeeninen järjestetty rakenne ("suola - pippuri", "hunajakenno"), ja pitkittäisprojektiossa hermo on lineaarisen rakenteen muodossa kirkas echogeeninen muoto, jossa hypo- ja hyperechoiset raidat vuorottelevat oikein - "sähkökaapeli". Skannausprosessin aikana arvioidaan hermorungon anatominen eheys, sen rakenne, hermomuotojen selkeys ja ympäröivien kudosten kunto. Ultraäänidiagnostiikan menetelmä mahdollistaa paitsi tunnistaa hermovaurioita aiheuttavat volumetriset kasvaimet (schwannoomat, neurinoomat jne.), Myös arvioida tunnelin hermon liikkuvuutta dynaamisten testien aikana, cicatricial-kiinnittymien läsnäoloa, tulehduksellista turvotusta tai päinvastoin hermojen atrofiaa vertailu ehjän raajan hermoon. Ultraäänidiagnostiikkatiedot ovat hyödyllisiä terapian taktiikan määrittämisessä: neurolyysi - adheesioilla, patogeneettiset vaikutukset reinnervaatioprosesseihin - atrofia, tukokset glukokortikoidien kanssa - tulehduksellisen turvotuksen kanssa, estot anestesia-aineilla ja ei-steroidiset tulehduskipulääkkeet (NSAID) (8 mg: n Ksefokam-liuos 4 ml: lla 2% lidokaiinia tai 5 ml 0,5% novokaiinia) myofasciaalisiin laukaisijoihin MAC-oireyhtymän rakenteessa tai "kiinnostuneisiin" lihaksiin (esimerkiksi piriformisissa). Lisäksi minimaalisesti invasiivisten terapeuttisten ja diagnostisten vaikutusten (paraneuraaliset ja paravertebraaliset estot) ultraäänitutkimukset mahdollistavat niiden suorittamisen mahdollisimman tarkasti ja siten - tehokkuudella..

Ex juvantibus -hermon kompression läsnäoloa koskevan diagnostisen oletuksen testaamiseksi paikallisten anestesia-aineiden kanssa tehtyjä saartoja käytetään paraneuraalisesti suurimman kivun pisteissä ("ansaintapiste") tai topografisten maamerkkien löytämissä oletetun puristuksen pisteissä. Parestesian ja kivun lievitys osoittaa, että diagnoosi on oikea. Näyte on erittäin herkkä edellyttäen, että saartotekniikka suoritetaan tarkasti, mutta ei korkeinta spesifisyyttä. Psykogeenisen akroparestesiaoireyhtymän salpausten lumelääke vaikutus suljetaan pois käyttämällä 0,9% NaCl-liuosta anestesia-aineen sijasta..

Jotta tunnelioireyhtymän hoito olisi tehokasta, on ymmärrettävä kompression alkamisen syy ja mekanismit ja sovellettava integroitua lähestymistapaa terapiassa. Radikaali menetelmä useimpien tunnelioireyhtymien hoitamiseksi on leikkaus, joka koostuu hermoa puristavien kudosten leikkaamisesta ja optimaalisten olosuhteiden luomisesta hermorungolle estämällä sen trauma. Motoristen ja aistitoimintojen karkea menetys, oireiden nopea lisääntyminen kontraktuurien kehittymisen myötä on ehdoton osoitus leikkauksesta. Ylivoimaisessa enemmistössä potilaita kuitenkin pakotetaan turvautumaan leikkaukseen konservatiivisen hoidon epäonnistumisen eikä absoluuttisten indikaatioiden takia, mikä havaitaan erityisen usein MAC-oireyhtymissä, kun proksimaalisen hermopakastuksen lähde ei ole vakiintunut eikä ole alttiina terapeuttisille vaikutuksille..

Kliinisen käytännön näkökulmasta on huomattava, että edes viivästyminen hermon toipumisprosesseissa useiden kuukausien ajan ei ole osoitus kirurgisesta hoidosta, koska ylivoimaisessa määrässä havaintoja potilaan suorittama konservatiivinen hoito ei ole riittävä hermon puristuksen kehittymisen etiologiseen taipumukseen tai patogeneettisiin mekanismeihin. Ensinnäkin onnistuneen konservatiivisen hoidon kannalta on tarpeen kiinnittää raaja toiminnallisesti edulliseen asentoon - fyysinen vaikutus on pysäytettävä puristuksen alueella. Tätä varten on olemassa erityisiä ortopedisiä laitteita: ortoosit, siteet, lastat, joiden avulla voit saavuttaa liikkumattomuuden vaurioiden alueella. MAC-oireyhtymän läsnä ollessa on tarpeen vaikuttaa aksonaalisten kuljetusjärjestelmien kaikilla tasoilla, mukaan lukien selkäranka, mikä voi myös vaatia anestesia-liuosten (2% lidokaiinia tai 0, 0) lisäämistä "kiinnostuneiden" lihasten laukaisualueisiin, jotka puristavat hermosolujen rungot. 5% novokaiinia) ja 8 mg Xefocamia paikallisen tunkeutumisen (saarto) avulla. Sakraalisten epiduraalisten saartojen tehokkuus käyttämällä 8 mg Ksefokamia liuoksella 16 ml: ssa 0,25% lidokaiinia osoitettiin myös discradical-konfliktin patogeneettisenä hoitona kroonisten radikulopatioiden rakenteessa, joilla on keskeinen rooli MAC-oireyhtymän kehittymisessä (kuva 3).

Toinen suunta tunnelineuropatioiden onnistuneesta konservatiivisesta hoidosta ja myöhempien tunnelioireyhtymien ehkäisemisestä on etiotrooppinen hoito, jonka tarkoituksena on palauttaa häiriintynyt aineenvaihdunta vaurioituneessa hermossa ääreishermoston endokriinisissä, tarttuvissa ja dysimmuunisissa vaurioissa.

Lyhin ja tehokkain tapa kivun lievittämiseen ovat huumeiden estot, jos lääkärillä on tarvittavat manipulointitaidot. Glukokortikoidien injektio suoraan vastaaviin hermoa ympäröiviin kanaviin tai kudoksiin on menetelmä tunnelineuropatioiden patogeneettisessä hoidossa. Glukokortikoidien käyttö on perusteltua anti-inflammatorisella ja edematoottisella vaikutuksella suoraan kudoksissa, joihin ne injektoidaan, samoin kuin remyelinoivalla vaikutuksella perifeeristen hermojen paikallisissa autoimmuunivaurioissa. Hormonien mahdollinen systeeminen vaikutus on kuitenkin otettava huomioon, joten hoidon alussa on suositeltavaa käyttää lyhytvaikutteisten glukokortikoidien liuoksia tämän tyyppisen hoidon tehokkuuden lisäksi myös turvallisuuden arvioimiseksi ja ilman merkittäviä sivuvaikutuksia (turvotus, dysmenorrea, hallitsematon hyperglykemia ja / tai valtimoverenpainetauti ja jne.) ja jos lyhytvaikutteisten lääkkeiden teho on riittämätön, on mahdollista käyttää mikrokiteisiä suspensioita varovasti. Vaihtoehtoinen menetelmä on pakkaus Dimexidellä (5,0 ml), anestesia-aineilla (2 ml 0,5% novokaiinia tai 2% lidokaiinia), glukokortikoidilla (2 ml hydrokortisonisuspensiota) tai tulehduskipulääkkeillä (8 mg Xefocam lyofilisaattia) ja B-vitamiineilla (Neurobion-liuos) 3 ml) 20-30 minuutin ajan hermovaurion alueella.

Tunnelineuropatioiden neuropaattisen kipuoireyhtymän oireenmukaiseen hoitoon käytetään antikonvulsantteja, trisyklisiä masennuslääkkeitä ja transdermaalisia järjestelmiä lidokaiinilla. Masennuslääkkeet lisäävät aivojen endogeenisen tukahduttavan kivun (antinosiseptiivisen) järjestelmän aktiivisuutta lisäämällä antinosiseptiivisen järjestelmän tärkeimmän välittäjäaineen, noradrenaliinin, pitoisuutta. Antikonvulsantit puolestaan ​​tehokkaasti "rauhoittavat" estettyjä aivojen ja selkäytimen nociceptive-rakenteita tukahduttamalla perifeerisen ja keskusherkistyksen, joka on tärkein patogeneettinen mekanismi neuropaattisen kivun muodostumisessa perifeeristen hermojen vaurioitumisen yhteydessä..

Tunnelineuropatioiden patogeneettiseen hoitoon voidaan vallitsevista hermovaurioiden mekanismeista riippuen käyttää myös antioksidantteja (alfa-lipoiinihappo), koliiniesteraasin estäjiä (Proserin, Ipidacrine), vasoaktiivisia lääkkeitä (Pentoxifylline, ginkgo biloba jne.), Korjaavia aineita (Solcoseryl), Actovegine. Fysioterapeuttisina toimenpiteinä tehokkain hieronta on distaalinen ja proksimaalinen puristuspaikalle, ultraääni glukokortikoidien kanssa puristusalueelle, elektroforeesi lidaasilla ja korkean taajuuden ja matalan intensiteetin aaltohoito. Käytetään manuaalisen hoidon (ei-operatiivisen neurolyysin) tekniikoita, jotka antavat mahdollisuuden vaikuttaa hermon hyperfiksaation mekanismiin vähentämällä cicatricial-liimaprosessia tunnelissa.

Perifeeristen hermojen regeneratiivisten prosessien aktivoimiseksi neurotrooppinen kompleksi, joka sisältää suuria annoksia B-vitamiineja (B1, AT6, B12). Neurobion-yhdistelmälääkkeen tehokkuus parenteraaliseen antoon (B.1 - 100 mg, B6 - 100 mg, B12 - 1 mg) tutkittiin retrospektiivisellä analyysillä (S. Worschhauser et ai.) 1082 potilasta, joilla oli erilaisia ​​kipuoireita. Saatavilla olevien tietojen arviointi antoi mahdollisuuden todeta, että diagnoosista riippumatta 481 potilasta sai Neurobion-hoitoa ampulleissa käyttämättä muita lääkkeitä. Positiivinen tulos kuvattiin 78 prosentissa kaikista ampulleissa hoidetuista Neurobion-hoidoista. Korkean hyötysuhteensa lisäksi Neurobion on erittäin turvallinen, koska se ei sisällä lidokaiinia, joka voi aiheuttaa vakavia allergisia reaktioita. Anestesia-aineiden puuttuminen formulaatiosta voi kuitenkin vähentää potilaan hoitokykyä injektiomenettelyn tuskan vuoksi. Jos paikallispuudutteiden sietämättömyydestä ei ole merkkejä, Neurobion voidaan sekoittaa mihin tahansa niistä (0,5% novokaiinia, 2% lidokaiinia tai 7,5% naropiinia).

B12-vitamiinin käyttö vaikuttaa paitsi remyelinointiin myös kivun oireyhtymän voimakkuuden vähenemiseen. Neurobionissa oleva pyridoksiini osallistuu sfingosiinin, hermokuitumembraanin rakenneosan, ja välittäjäaineiden (serotoniini, noradrenaliini) synteesiin. Siten molemmat neurotrooppiset komponentit parantavat hermoimpulssin johtamisen nopeutta ja parantavat sen korjaavia ominaisuuksia. Tiamiinin patogeneettinen vaikutus aksoplasmavirran parantamiseen ja hermosolujen trofisen toiminnan palautumiseen on osoitettu.

Tunnelin neuropatioiden hoito on suositeltavaa aloittaa parenteraalisella Neurobion-annoksella (päivittäin 3 ml lihakseen, 6-12 injektiota), ja kliinisen parannuksen saavuttamisen jälkeen vakaan patogeneettisen toiminnan varmistamiseksi hermotoiminnan palauttamiseksi vaihda tabletin muotoon 3 kertaa päivässä 1–3 kuukauden kuluessa.

Tunnelineuropatian kehittymisen patogeneettisten mekanismien ymmärtäminen kullakin potilaalla määrittää etiotrooppisen, patogeneettisen ja oireenmukaisen hoidon yksilöllisen valinnan, joka voi paitsi lievittää potilaan tilaa (vähentää kivun vakavuutta, pysäyttää tulehdusta ja turvotusta, parantaa vegetatiivisia-trofisia toimintoja), myös estää toistuvien puristusten esiintymisen ääreishermot. Tunnelineuropatiaa sairastavan potilaan ennuste riippuu hoidon oikea-aikaisesta aloittamisesta ennen peruuttamattomien aineenvaihduntaprosessien alkamista hermossa sekä surkastumisesta ja supistuksista innervoituneissa lihaksissa.

Kirjallisuus

  1. Alekseev V.V., Barinov A.N., Kukushkin M.L., Podchufarova E.V., Strokov I.A., Yakhno N.N. Pain: opas lääkäreille ja opiskelijoille / Toim. N. N. Yakhno, M.: MedPress. 2009.302 s.
  2. Barinov A.N. neuropaattinen kipu: kliiniset ohjeet ja algoritmit // Lääkäri. 2012, nro 9, s. 17-23.
  3. Barinov A.N.Tunnelin neuropatiat: patogeneettisen hoidon perustelut // Lääkäri. 2012, nro 4, s. 31-37.
  4. Bublik L.A. et ai. Epiduraalinen saarto lannerangan nikamavälilevyjen patologian aiheuttamassa vakavassa radikulaari- ja kipuoireyhtymässä Xefocamia ja lidokaiinia käyttäen // Kansainvälinen neurologinen lehti. 2006, nro 1 (5), s. 12-17.
  5. Danilov A.B.Ryhmän B vitamiinit kivun hoidossa // Lääkäri. 2009, nro 9, s. 1-3.
  6. Eskin N.A., Matveeva N.Yu., Pripisnova S.G. Perifeerisen hermoston ultraäänitutkimus // SonoAce-Ultrasound. 2008, nro 18, s. 65-75.
  7. Meltser R.I., Oshukova S.M., Ivanova I.U. Neurokompression oireyhtymät: Monografia. Petroskoi: PetrSU. 2002.134 s.
  8. Mironov S. P., Eskin N. A., Golubev V. G. et ai.Raajojen jänteiden ja hermojen patologian ultraäänidiagnostiikka // Traumatologian ja ortopedian tiedote. 2004. nro 3. s. 3-4.
  9. Yakhno N.N., Barinov A.N., Podchufarova E.V.Europaattinen ja tuki- ja liikuntaelinten kipu. Nykyaikaiset lähestymistavat diagnoosiin ja hoitoon // Kliininen lääketiede. 2008. T. 86, nro 11. s. 9–15.
  10. Eckert M., Schejbal P.Neuropatioiden hoito B-vitamiiniyhdistelmällä // Fortschr Med. 1992 20. lokakuuta; 110 (29): 544 - 548.
  11. Gelberman R. H., Szabo R. M., Williamson R. V. et ai. Herkkyystestaus ääreishermon puristusoireyhtymissä. Kokeellinen tutkimus ihmisillä // J Bone Joint Surg Am. 1983; Kesäkuu 65 (5): 632-638.
  12. Graham R.G., Hudson D.A., Solomons M.Prospektiivinen tutkimus steroidi-injektioiden ja ranteiden halkeamisen arvioimiseksi rannekanavaoireyhtymän hoidossa // Plast Reconstr Surg. 2004; 113 (2): 550-556.
  13. Jarvik J. G., Comstock B. A., Kliot M., Turner J. A., Chan L., Heagerty P. J. et ai. Leikkaus vs. ei-kirurginen hoito rannekanavan oireyhtymälle: satunnaistettu rinnakkaisryhmätutkimus // Lancet. 2009; 26. syyskuuta 374 (9695): 1074-1081.
  14. Kwon B. C., Jung K. I., Baek G. H. Sonografian ja elektrodiagnostisten testien vertailu rannekanavaoireyhtymän diagnosoinnissa // J Hand Surg [Am]. 2008; Jan, 33 (1): 65–71.
  15. Lo S.F.Klinikan ominaisuudet ja elektrodiagnostiset piirteet potilailla, joilla on rannekanavaoireyhtymä, kaksoismurskausoireyhtymä ja kohdunkaulan radikulopatia // Rheumatol Int. 2012; 1. toukokuuta 32 (5): 1257-1263.
  16. Pomerance J., Zurakowski D., Fine I.Kirurgisen ja kirurgisen hoidon kustannustehokkuus rannekanavan oireyhtymässä // J Hand Surg Am. 2009; Syyskuu 34 (7): 1193-1200.
  17. Schmid A.B.Kaksoismurska-oireyhtymä palasi - Delphi-tutkimus paljastamaan nykyiset asiantuntijakäsitykset kaksoishermosairauksien taustalla olevista mekanismeista // Man Ther. 2011; 1. joulukuuta 16 (6): 557-562.
  18. Violante F. S., Armstrong T. J., Fiorentini C. et ai. Karpaalitunnelin oireyhtymä ja manuaalinen työ: pitkittäistutkimus // J Occup Environ Med. 2007; 49 (11): 1189-1196.
  19. Upton A., McComas A. Kaksinkertainen murskaus hermosyötön oireyhtymissä // Lancet. 1973, 18, s. 359-362.

Barnov, lääketieteiden kandidaatti

GBOU VPO Ensimmäinen MGMU heitä. I.M.Sechenov, Venäjän federaation terveysministeriö, Moskova

Iliacin inguinaalisen hermon neuropatian hoito

Harkitsemme saman ryhmän ilio-hypogastrisia, ilio-inguinalisia ja reisiluun ja sukuelinten hermoja niiden alkuperän, innervointipaikkojen ja toimintahäiriöiden syiden samankaltaisuuden vuoksi. Nämä hermot alkavat selkäydinjuurista L1 (L2-juuret osallistuvat myös reisiluun ja sukuelinten hermon muodostumiseen) ja kulkevat ensin psoas-lihaksen läpi ja sitten sen läheisyydessä (kun ne kulkevat vatsaontelossa). Ilio-hypogastrinen hermo ilmestyy lonkkaharjan yläpuolelle ja toimittaa herkät oksat iholle ylemmässä pakarassa ja pubin ympärillä. Ilio-inguinaalinen hermo tulee sisään inguinal kanavaan sen sivureunasta ja innervoi alueen inguinal ligamentin ja sukuelinten pohjan yläpuolella. Sekä ilio-hypogastric että ilio-inguinal hermot innervoivat myös alavatsan lihaksia. Kun reisiluun sukuelinten hermo tulee ulos psoas-lihaksesta, se makaa retroperitoneaalisesti ja laskeutuu nivelsiteeseen jättäen psoas-lihaksen pinnalle. Se tarjoaa herkän innervaation pienelle alueelle proksimaalisten sukuelinten ja etupuolen reiden yläpuolella.

Etiologia. Hermojen sijainnista johtuen niiden neuropatiat johtuvat yleensä leikkauksesta, erityisesti nivus tyrän korjaamisen jälkeen. Neuralgian kehittyminen näiden hermojen vaurioitumisen jälkeen on myös yleistä..

Kliininen kuva ilio-hypogastrisen, ilio-inguinalisen ja reisiluun-sukuelinten hermojen neuropatiasta

Anamneesi. Potilailla on erilaisia ​​aistinvaraisia ​​valituksia, mukaan lukien tunnottomuus, parestesia tai kipu ipsilateraalisissa nivusissa ja perineal-alueilla. Jos taudin syy on leikkaus, nämä oireet voivat kehittyä heti leikkauksen jälkeen tai muutaman viikon kuluttua.

Ilio-hypogastrisen, ilio-inguinaalisen ja reisiluun-sukuelinten hermojen neuropatian kliininen arviointi

- Neurologinen. Iliogogastriset neuropatiat ovat harvinaisia. Ne aiheuttavat tunnottomuutta suprapubisissa ja ylemmissä pakarialueissa. Ilio-inguinal hermon vauriot johtavat tuntemuksen menetykseen sukupuolielinten nivusissa ja pohjassa, mutta aiheuttavat yleensä vähäisiä toimintahäiriöitä. Muissa tapauksissa kipu voi ilmetä näillä alueilla sekä alavatsassa ja reiden yläosassa. Se voi näkyä tai pahentua, kun jalan sijainti muuttuu. Reisi-sukupuolielinten neuropatiat liittyvät yleensä nivusin hermovaurioihin näiden hermojen läheisen anatomisen läheisyyden vuoksi. Oireet ja laukaisimet ovat myös samanlaisia, mutta aistihäiriöt voivat ulottua mediaaliseen ja proksimaaliseen sukuelinten alueeseen.

- Kenraali. Ilio-inguinal- ja reisiluun-sukuelinten hermojen neuropatioiden kohdalla nivusissa voi esiintyä arkuusalueita, jotka usein ovat samoja kuin loukkaantumiskohta..

Differentiaalinen diagnoosi. Näissä neuropatioissa hermovauriot aiheuttavat pääasiassa aistihäiriöitä. Siksi differentiaalidiagnoosin tulisi pyrkiä tunnistamaan muut aistihäiriöiden syyt, jotka ylittävät näille hermoille tyypilliset rajat, mukaan lukien poikkeavuudet reisiluun mediaalisessa (obturator hermo), reisiluun etuosan (reisiluun hermo) ja sivusuunnassa reisiluun (sivusuunnassa reisiluun ihon hermo). samoin kuin T12- ja L1-radikulopatioiden aiheuttamat ihon muutokset. Herkän innervaation vyöhykkeiden päällekkäisyyden vuoksi moottorivajeiden esiintyminen tai refleksien muutokset ovat tärkein tekijä jonkin näistä sairauksista. Selkäkipu, joka voi viitata radikulopatiaan tai edellisen leikkauksen puuttuminen, joka on näiden neuropatian yleinen syy, viittaa erilaiseen etiologiaan.

Ilio-hypogastrisen, ilio-inguinalisen ja reisiluun-sukuelinten hermojen neuropatian arviointi

Elektrodiagnostisilla tutkimuksilla on pieni rooli näiden neuropatioiden diagnosoinnissa. EDI on kuitenkin välttämätön, kun yritetään muodostaa joko enemmän proksimaalisia vaurioita (ts. Plexus tai juuret) tai muita neuropatioita (reisiluun hermo), jotka saattavat kliinisesti muistuttaa ilmoitettuja neuropatioita aistien inervaation suhteen..

Kuvantamistekniikkaa käytetään vain, jos epäillään radikulopatiaa tai tapauksissa, joissa retroperitoneaaliset vauriot, vatsan sisäiset tai lantion vauriot voivat olla syynä.

Hermojen puristus (tunneli) neuropatiat lantion alueella ja jalkojen nivelissä: kliininen kuva, diagnoosi, hoito

9. Kompression (tunnelin) neuropatiat hermoissa lantion alueella ja jalkojen nivelissä. Hermotulehduksen välitön syy on niiden puristuminen eri paikkoihin: lihaskudokseen, suurten lihasten kouristuksiin, jänteiden reikiin ja poikittaisten jäntepidikkeiden sisälle. Puristuksen, puristuksen jälkeen hermo turpoaa ja usein koko pituudeltaan. Kun jalan hermot turpoavat selkärangasta ja päättyen jalkoihin, hermo puristuu "kapeimpiin paikkoihin" - lantion alueelle, niveliin: polviin ja nilkkaan. Katso kuva 21. Iskulihermo popliteaalisessa syvennyksessä tai hieman sen yläpuolella jakautuu kahteen päähaaraan: n. peroneus communis ja n. sääriluu.

1) Iskiaalihermon puristus (tunneli) neuropatia, jonka aiheuttaa piriformis-lihaksen puristus (piriformis-oireyhtymä). Kuvailtu yläpuolella.

Kuva 21. Jalan hermojen puristuspaikat.

2) Pudendaalihermon (n. Pudendus) puristus (tunneli) neuropatia johtuu sen puristumisesta sacro-tubercular- ja sacrospinous-nivelsiteiden välillä hermon taipumisen kohdalla sacrospinous-nivelsiteen tai iskias-selkärangan läpi. Hermon puristus on myös mahdollista johtuen siihen kohdistuvasta paineesta yllä olevan piriformis-lihaksen puolelta. Kliinisessä käytännössä tulisi miettiä pudendaalihermon puristusneuropatiaa, kun jatkuva kipu tai aivokipu pakarassa tai anogenitaalisella alueella yhdistetään lieviin sulkijalihaksen häiriöihin (cauda equina -puristuksen oireiden puuttuessa). Kipu voimistuu kävellessä, istuma-asennossa, ulostamisen aikana. Objektiivinen tutkimus paljastaa lisääntyneen kivun sakrospinousisen nivelsiteen venyttämisen testin aikana (polven saattaminen vastakkaiseen olkapäähän).

Hoito: puristuskohdan hieronta, etäiset lihaskouristukset, liipaisupiste, isometrinen lihasten rentoutuminen, akupunktio, diprospanin lisääminen puristuskohtaan, lämpeneminen kuivalla lämmöllä.

3) Ilio-inguinalisen hermon (n. Ilioinguinalis) puristus (tunneli) neuropatia. Hermo voi heikentyä vatsanpuristimen terävällä jännityksellä, esimerkiksi nostettaessa tai pitäessäsi suuria painoja itsensä yläpuolella, johtuen hermorunkoa deformoivien lihaskerrosten siirtymisestä. Ilio-inguinalisen hermon herkkä haara saavuttaa kivespussin pohjan, poistuu inguinal-kanavan (suuren inguinal-huulen) ulkorenkaan ja viereisten reiden kautta. Ilio-inguinaalinen hermo puristuu usein nivus tyrän, umpilisäkkeen tulehduksen jälkeen tai nefrektomian aikana (munuaisen poistamisleikkaus), kun hermorunko puristuu tarttuvilla arpilla tai pääsee ompeleeseen, kun vatsanseinä ommellaan. Neuropatian yleisin oire on nivuskipu, johon liittyy usein säteilytystä reiden ylempään sisäosaan. Vatsapuristimen jännityksen, lonkan laajentamisen lonkkanivelessä kipu kasvaa, ja reiden taipumisen ja sisäisen pyörimisen myötä se vähenee tai katoaa. Tässä joskus paljastuu hyperestesia tai hypoestesia. Palpatoinnissa ja lyömäsoittimissa määritetään rajoitettu alue terävää kipua, joka sijaitsee yhdellä poikittaisella sormella sisäänpäin etuosan ylemmästä lonkka-selkärangasta. Tämä kivulias alue vastaa ilio-inguinalisen hermon herkän haaran ulomman vatsalihaksen kulkua. Joissakin tapauksissa havaitaan vatsalihasten heikkoutta hypogastrisella alueella, joka ilmenee jälkimmäisen ulkonemana vatsan puristimen jännityksellä.

Hoito: puristuskohdan hieronta, etäiset lihaskouristukset, liipaisupiste, isometrinen lihasten rentoutuminen, akupunktio, diprospanin lisääminen puristuskohtaan, lämpeneminen kuivalla lämmöllä.

4) Reisihermon puristus (tunneli) neuropatia. Reisihermon neuriitti (n. Femoralis) tulee plexuksen L.2, L.3, L.5 hermoista. Tässä tapauksessa on mahdotonta pidentää jalkaa polvinivelessä. Lonkan taipuminen on heikentynyt voimakkaasti. Nelinpään lihaksen atrofia, polven refleksin puuttuminen, reiden etupinnan ja säären sisäpinnan ihon hypoestesia. Reiden yläkolmanneksessa, nivusivun alla olevaan hermoon painettaessa on kipua reiden etupinnan lihasten paineella. Spontaani kipu on joskus melko voimakasta. Neuriittipotilaat n. reisiluu voi seistä ja kävellä vapaasti, mutta on suuria vaikeuksia nousta ylös ja alas portaita. Tyypillinen puristuskohta on nivelsiteiden takana oleva alue, jossa hermo kulkee retroperitoneaalisesta tilasta reiteen lonkkanivelen kapselin välittömässä läheisyydessä. Hermo on sekoitettu, sen lihashaarat innervoivat iliopsoas-lihaksen ja reiden nelipyörän lihaksen; ihon innervaation alue - reiden, säären ja jalan etu- ja mediaalinen pinta lähes 1 varpaan asti. Reisihermon neuropatian yleisin syy on trauma, jonka seurauksena muodostuu paraneuraalinen hematoma. Vahinko voi olla pieni, mutta potilas ei aina muista sitä. Muita syitä ovat erilaiset lonkkanivelen patologiset prosessit (reisiluun pään ja muiden poikkeava sijainti). Useimmiten potilaat valittavat kipua nivelsiteen alla etureiden ja sisäreiden, säären sisäpinnan ja jalan sisäpinnan säteilytyksellä. Pitkittyneellä sairaudella hypalgesiaa esiintyy reisiluun hermon innervaation alueella, polven refleksin heikkeneminen, nelipään reisilihaksen heikkous ja atrofia. Reisiluun neuriitti on harvinaista. Vaurio johtuu traumasta, kasvaimista ja paiseista lantion ontelossa. On erityisen tärkeää pitää mielessä paise m: n alueella. psoatis. Myrkyllinen reisiluun neuriitti liittyy yleisesti diabetekseen. Suurin osa tapauksista, jotka on aiemmin diagnosoitu reisiluun hermon ensisijaiseksi neuriitiksi, ovat itse asiassa seurausta iskiasista, jotka puristavat L.4-juuren.

5) Reiden ulkoisen ihon hermon puristus (tunneli) neuropatia (Roth-tauti). Eristetty neuriitti n on suhteellisen yleinen. cutanei femoris lateralis (L2,3), jolloin saadaan kliininen kuva, jonka V.K.Roth (1895) kuvasi nimellä meralgia paraesthetica (kreikka, meros - reisi). Tälle taudille on ominaista kipu- ja parestesiakohtaukset reiden ulkoreunassa. Kipu lisääntyy huomattavasti seisomisen ja kävelemisen aikana, mutta se voi olla kokonaan poissa makuulla. Jopa useammin kuin kipu, potilaat kokevat parestesiaa tunnottomuuden, pistelyn, polttamisen muodossa. Objektiivisesti tämän hermon innervoimalla alueella on pieni ihon hypestesia. Yleisempi vanhuksilla, joilla on aineenvaihduntahäiriöitä. Hermoon voi vaikuttaa myös sen pitkäaikainen puristaminen korsetin, siteen tai vyön lähellä spina ossis ilii anterior supe riorin lähellä. Joskus meralgia paraesthetica esiintyy nuorilla naisilla raskauden aikana, katoaa synnytyksen jälkeen. Samanlainen reisiluun ja iskias neuralgia, kipu projektiossa n. cutaneus femoris lateralis voi johtua herniated lannerangoista. Herniated ylemmät ristiselän levyt ovat kuitenkin hyvin harvinaisia..

Yksi yleisimmistä tunnelioireyhtymistä. Hermo ulottuu reiteen mediaalisesti etuosan ylemmästä lonkka-selkärangasta, jossa se lävistää nivusiteen (pupartovoy) nivelsiteen ulkoiset niput. Tämä sivusto on tyypillinen hermojen puristuskohta. Innervaatiovyöhyke on reiden keskikolmanneksen kämmenen kokoinen antero-ulkopinta. Tärkein oire on puutuminen tai polttava kipu reiden antero-ulkopinnalla - meralgia paraesthetica. Taudin myöhemmissä vaiheissa kipua esiintyy innervaatiovyöhykkeellä. Hermorungon palpaatio ja lyömäsoittimet anteriorisen ylemmän lonkkarangan sisällä aiheuttavat paikallista kipua. Liiallinen rasvakudos alemmassa vatsan etuseinässä ja reissä voi rasittaa hermorunkoa. Useimmissa tapauksissa Rothin tauti ei aiheuta vakavaa kärsimystä sairaille. Pitkäaikaiset remissiot ovat usein. Mutta joissakin tapauksissa tämä oireiden kompleksi voi aiheuttaa voimakasta kipua ja vaatia kirurgista toimenpidettä. Usein kuvattu oireyhtymä etenee ajoittaisen kouristustyypin mukaan - kipua ja parestesioita esiintyy vain kävelyn aikana.

Hoito. Joissakin tapauksissa Rothin taudin syy on reiden ulkoisen hermon puristus ligin alla. inguinale. Tämän nivelsidoksen dissektio tällaisissa tapauksissa tuo huomattavaa helpotusta. Hierontahoito: puristuskohdan hieronta, kaukaiset lihaskouristukset, laukaisupiste; isometrinen lihasten rentoutuminen, akupunktio, diprospanin injektointi puristuskohtaan, lämpeneminen kuivalla lämmöllä.

6) Reisihermon terminaalisen haaran muodostavan saphenisen hermon (n. Saphenus) puristus (tunneli) neuropatia johtuu useimmiten sen puristumisesta fasciaaliseen aukkoon, kun poistumiskanava jätetään noin 10 cm polvinivelen yläpuolelle reiden etu-sisäpuolelle, jossa lyömäsoittimet ja Palpatoinnissa määritetään kipupaikka siten, että kipu säteilee polvinivelen etu-sisäalueelle, säären sisäpintaan ja jalan sisäpintaan. Kliininen kuva: kipu ja parestesiat hermon innervaation alueella.

Hoito: puristuskohdan hieronta, etäiset lihaskouristukset, liipaisupiste, isometrinen lihasten rentoutuminen, akupunktio, diprospanin lisääminen puristuskohtaan, lämpeneminen kuivalla lämmöllä.

7) Tavallisen peroneaalihermon puristus (tunneli) neuropatia tapahtuu tyypillisissä tapauksissa distaalisesti fibulan päähän nähden, jossa hermorunko puristuu fibulan ja pitkän peroneaalisen lihaksen kuitureunan väliin alkaen fibulan päästä. Aiheuttaa tyypillisen jalan roikkumisen, tekee jalan ja varpaiden ojentamisen mahdottomaksi. Potilas ei voi seistä kantapäässä, ottaa jalan pois, nostaa sen ulkoreunaa. Etuosan jalkapinnan lihakset surkastuvat. Lihasantagonistien hallitsevan vaikutuksen vuoksi kontraktuuria voi kehittyä pes equinus- tai equino-varus-muodossa. Hypestesia peittää säären ulkopinnan, jalan takaosan ja 1 ja 2 varpaiden sisäpinnat. Kipu peroneaalisen hermon neuriitissa on yleensä kohtalaista. Vegetatiivis-trofiset häiriöt ovat merkityksettömiä.

Peroneaalinen hermo on haavoittuvin kaikista alaraajojen hermorungoista. Se on erittäin herkkä loukkaantumisille ja antaa traumaattisen neuriitin suhteellisen helposti, kun viereinen sääriluun hermo säilyttää toimintansa täysin. Jopa tapauksissa, joissa vahinko vaikuttaa iskiashermon tavalliseen runkoon, sikiön ja peronealin hermoihin jakautumispaikan yläpuolella, selektiivisesti tai pääasiassa peroneaaliset kuidut voivat vaikuttaa. Halvaus n. peronei voi johtua ampumahaavasta hermoon säären varrella, popliteaalisessa syvennyksessä ja sen yläpuolella. On välttämätöntä ottaa huomioon mahdollisuus jakaa iskiashermo sen päähaaroihin selvästi popliteal fossan yläpuolella. Polven nivelen dislokaatio, lonkkanivelen dislokaation väheneminen voi myös aiheuttaa peroneaalihermon halvaantumisen. Henkilöillä, joita on heikentänyt aiemmin sairaus tai jokin muu heikentävä tekijä, neuriitiksi n. peronei voi johtaa jopa sellaiseen huomaamattomaan loukkaantumiseen kuin hermoon kohdistuva paine istuessa, jalkojen ylittäessä. Joillakin ihmisillä on perinnöllinen taipumus peroneaalisen hermon ohimenevään paresisiin pienillä vammoilla. Niillä on yleensä samanlainen haavoittuvuus radiaalisille ja ulnar-hermoille..

Polyneuropatioiden yhteydessä, joihin liittyy yleisiä infektioita ja systeemisiä sairauksia, samoin kuin alkoholin, lyijyn, arseenimyrkytyksen kanssa, se osallistuu pääasiassa prosessiin n. peroneus. Hitaasti kehittyvien peroneaalihermon paranemis- ja aistihäiriöiden tulisi ehdottaa hermon mahdollista puristumista jonnekin ääreisalueelle tai, vielä useammin, riippuvat kasvavan kasvaimen lantiosakralisen plexuksen puristumisesta lantiossa..

Jalan voimakkaalla jalkapohjan taipumisella ja supinaatiolla, joka tapahtuu, kun nilkkanivel venytetään, hermorunko puristuu pitkän peroneaalisen lihaksen ja fibulan kuitureunan väliin; tässä tapauksessa hermorungolle on akuutti ja toistuvilla vääristymillä krooninen trauma, joka johtaa sen toimintojen rikkomiseen. Hermoa puristuu myös suoritettaessa tiettyjä töitä kyykyssä (työ matalissa tunneleissa, kaapimalla parkettilattiaa käsin, joissakin maataloustöissä, jotka liittyvät juurikkaiden kitkemiseen, mansikoiden poimintaan). Peroneaalihermon puristus voi olla seurausta pakotetusta asennosta (istuminen jalan yli heitetyllä jalalla), joka on melko yleistä jokapäiväisessä elämässä ja muotimallien keskuudessa. On mahdollista puristaa yhteinen peroneaalinen hermo kipsi. Yleisen peroneaalihermon neuropatian myötä esiintyy jalan ja sen sormien ekstensorien halvaus, kivunlievitys jalan alaosan, jalan selän ja I-IV sormien ulkopinnalla. Pitkittyneillä vaurioilla esiintyy säären etu- ja ulkoisten ryhmien lihasten surkastumista. Usein fibulan pään alueella on kipua. Hermon palpaatio ja lyömäsoittimet fibulan pään ja kaulan tasolla ovat tuskallisia ja niihin liittyy parestesioita hermoston innervaation alueella. Pakotettu jalkapohjan taipuminen ja samanaikainen jalan supinaatio aiheuttaa tai pahentaa kipua fibulaarisen pään alueella.

Hoito: puristuskohdan hieronta, etäiset lihaskouristukset, liipaisupiste, isometrinen lihasten rentoutuminen, akupunktio, diprospanin lisääminen puristuskohtaan, lämpeneminen kuivalla lämmöllä.

8) sääriluun hermon puristus (tunneli) neuropatia (tarsal-kanavan oireyhtymä). Tekee mahdottomaksi taivuttaa jalkaa pohjaa kohti, varpaiden taipumista. Jalka on ojennettu takaosaa kohti. Potilas ei voi seistä vastaavan jalan varrella. Jalan takaosan lihakset ovat surkastuneet. Achilles-refleksi on kadonnut. Jalka on käännetty ulospäin. Supinaatio on mahdotonta. Varpaat kynsiä muistuttavassa asennossa (pied en griffe). Ei ole mielivaltaista sormien puristamista ja levittämistä. Pohjan ja säären takapinnan hypestesia havaitaan. Sääriluun neuriitti aiheuttaa yleensä voimakasta kipua. Vegetatiivis-trofiset häiriöt ovat voimakkaita. Toissijainen kontraktuuri pes calcaneuksen tai pes valgusin muodossa. Sääriluun hermovaurio on yleensä seurausta tunkeutuvista luuvammoista. Hermon puristuminen tapahtuu pääasiassa luukuituisessa tarsal-kanavassa, jonka seinät ovat muodostuneet sisemmän nilkan eteen, ulkopuolelta kalkkiautot ja sisäpuolelta taipuvan jänteenpidikkeen kuitulevy, joka on venytetty sisäisen nilkan ja kantapään väliin. Tarsal-kanava sijaitsee sisemmän nilkan takana ja distaalisesti siitä. Tarsal-kanavan hermon puristuminen voi johtua kanavan sisällön turvotuksesta ja siinä olevasta hematoomasta, joka liittyy nilkanivelen traumaan. Hermo voidaan puristaa vierekkäisillä suonikohjuilla. Johtava oire on kipu jalan jalkapohjalla ja sormien kipu, joka ilmenee kävelyn aikana ("ajoittainen kouristus"), mutta sitä esiintyy myös pääasiassa yöllä. Joissakin tapauksissa jalan kipu säteilee istukkahermoa pakaraliholle, mukaan lukien. Distaaliset häiriöt ilmenevät varpaiden heikkoudena. Edistyneissä tapauksissa muodonmuutos tapahtuu kynsi ja ontto jalka. Hermon palpatoinnissa ja lyömäsoinnissa tarsal-kanavan tasolla havaitaan sen tuskallisuus sekä kivun ja parestesian säteilytys ainoaan. Jalan eteneminen yhdistettynä nilkkanivelen jatkeeseen lisää kipua joustavan jänteenpidikkeen jännityksen ja tarsal-kanavan litistymisen vuoksi; jalkojen supinaatio ja nilkan taipuminen vähentävät kipua.

Hoito: puristuskohdan hieronta, etäiset lihaskouristukset, liipaisupiste, isometrinen lihasten rentoutuminen, akupunktio, diprospanin lisääminen puristuskohtaan, lämpeneminen kuivalla lämmöllä.

9) Iskiashermon puristus (tunneli) neuropatia reiden tai säären lihasten koteloilla voi aiheuttaa gastrocnemius-lihaksen kouristuksellisen oireyhtymän, jolle on ominaista kipu vasikan lihaksissa kävelemisen aikana ja esiintyy isiasian komplikaationa, joka tämän oireen lisäksi ei usein ilmene. Tämä on yleisin iskiasiin liittyvä oireyhtymä. Kouristus näyttää olevan voimakkaasti kivulias gastrocnemius-lihaksen sävyn nousu, joka aiheutuu venyttämällä sängyllä, hyppäämällä, venyttämällä jalkaa uidessa "ryömiä". Ne perustuvat ilmeisesti selkärangan refleksirakenteiden viritykseen. Samaan aikaan paljastuu useita "murenevia" tyyppejä: popliteal fossa -vyöhykkeellä, joka syntyy päivällä ja kävellessä; Vasikan lihasten keskiosan "crumpies", joka syntyy yöllä. Kouristuksia esiintyy varpaiden parestesian taustalla, ja tunnottomuuden ja supistumisen tunne jalan ja säären lihaksissa. Useimmilla potilailla kivun ja "kouristusten" puhkeaminen riippuu suurelta osin kehon asennosta ja asennosta..

Hoito. Jalkalihasten kramppeilla on välttämätöntä parantaa pääkohtaus, joka aiheuttaa kohtausten ilmaantumisen - iskiashermon radikuliitti. Jos hermon puristus tapahtui reiden takaosan lihasryhmän kojelaudassa, hermon puristuspaikka paljastetaan palpatoimalla, ja tähän paikkaan ruiskutetaan tarkalleen yksi millilitra (1 cm3) kortikosteroidiliuosta (diprospan, kenalog ja niin edelleen). Isometrinen lihasten rentoutuminen eliminoi kouristukset: potilas peittää ison varpaan käsillään ja vetää varpaita voimakkaasti ylöspäin ja venyttää siten säären takalihasryhmää. Lihasten ylijännitys tapahtuu ja kouristus loppuu..

10) Yhteisten jalkapohjien digitaalihermojen puristus (tunneli) neuropatia (Mortonin neuralgia). Tavalliset jalkapohjan hermot innervoivat varpaita. Hermot kulkevat syvän, poikittaisen metatarsaalisen nivelsiteen alla, joka yhdistää metatarsaalisten luiden päät, mikä luo olosuhteet niiden puristumiselle, kun jalka deformoituu. Neuropatian yleinen syy on tiukkojen kenkien käyttäminen erittäin korkokengillä: varpaat ovat hyperextension-asennossa metatarsophalangeal-nivelissä, mikä merkitsee hermon puristumista metatarsaalisten luiden pään väliin venytetyllä nivelsiteellä. Samanlainen traumaattinen tilanne liittyy kyykkyasentoon, jossa työntekijät joutuvat olemaan naulattujen jalkalistojen parissa työskennellessään, kun pistorasiat ovat alhaiset.

Tyypillinen valitus Mortonin neuralgiassa on polttava paroksismaalinen kipu jalkapöydän luiden jalkapohjan alueella ja säteilytys 3 interdigitaalisessa tilassa, joka pakottaa potilaan ottamaan kengät pois ja hieromaan jalkaa ajoittain epäsopivimmissa tilanteissa. Taudin alkaessa kipu häiritsee lähinnä kävellessä, myöhemmin se syntyy itsestään yöllä. Joissakin tapauksissa kipu säteilee istukkahermoa pitkin. Kun tutkitaan sipulianturilla metatarsaalisten luiden päiden välissä kärsivän hermorungon alueella, paljastuu terävimmän kivun piste, joka voi säteillä varpaisiin. Joissakin havainnoissa määritetään sormenpäiden hypestesia, joka vastaa kärsivän hermon innervointivyöhykettä..

Hoito: puristuskohdan hieronta, etäiset lihaskouristukset, liipaisupiste, isometrinen lihasten rentoutuminen, akupunktio, diprospanin lisääminen puristuskohtaan, lämpeneminen kuivalla lämmöllä.

Valery Molostov
Valkovenäjän johtava akupunktio,
neuropatologi, kiropraktikko,
Lääketieteiden kandidaatti,
sähköposti: [sähköposti suojattu]