logo

Kipua lievittävät masennuslääkkeet

Masennuslääkkeet kroonisten kipu-oireyhtymien hoidossa

  • Arvostelut
  • Päänsärky
  • Migreeni
  • Selkäkipu
  • Neurogeeninen kipu
  • Vatsakipu
  • Kasvojen kipu
  • Kivun etiikka

S.S. Pavlenko. Alueellinen kipukeskus. Novosibirsk

I. Akuutin, kroonisen ja patologisen kivun käsite. Kroonisen kivun patofysiologiset ja kliiniset piirteet. Kroonisten kipu-oireyhtymien päätyypit. Kroonisen kivun neurokemia.

Akuutti kipu on tyypillisesti äkillisen patologian tai kudosvaurion oire. Akuuttia kipua voidaan kutsua fysiologiseksi, koska sillä on tietty suojaava tehtävä, ja se merkitsee kudosten patologisten prosessien kehitystä ja edistää kehossa adaptiivisten monimutkaisten reaktioiden kehittymistä. Akuutin kivun hoidolla pyritään yleensä poistamaan syy, joka aiheutti tämän kivun, tai minimoimaan sen algogeeninen vaikutus (saarto).
Kroonisella tai toistuvalla kivulla on monikomponenttinen alkuperä, joka perustuu paitsi patofysiologisiin myös läheisesti vuorovaikutuksessa oleviin psykologisiin ja sosiaalisiin tekijöihin. Kroonista kipua kutsutaan myös patologiseksi kivuksi, koska sillä on patogeenistä merkitystä keholle ja aiheuttaen keskushermostohäiriöitä, henkisiä ja emotionaalisia häiriöitä, se vahingoittaa sisäelimiä.
Kroonista (patologista) kipua pidetään itsenäisenä sairautena, jolla on ensisijainen patologinen prosessi somaattisessa sfäärissä ja sekundaarinen toimintahäiriö perifeerisessä ja keskushermostossa. Sen tärkeimpiä eroja ovat kesto (vähintään 3-6 kuukautta), potilaan lisääntynyt vastustuskyky hoitoon, suoran riippuvuuden puute sen aiheuttaneen syyn tunnistamisesta ja poistamisesta..

Krooninen kipu voi olla kolmen tyyppistä:

  1. Kipu jatkuvasta, pitkäaikaisesta altistumisesta (herniated disc).
  2. Kipu akuutin trauman jälkeen, mutta kestää huomattavasti pidempään kuin normaali paranemisaika (kausalgia, alueellinen kivun oireyhtymä, fantomikipu).
  3. Kipu ilman selvää, näkyvää, havaittavaa syytä (lihasjännityspäänsäryt, migreeni).
  • Krooninen kipu on itsenäinen sairaus, jonka patogeneesissä psyko-emotionaalisilla ja sosiaalisilla tekijöillä on johtava rooli. Kroonisessa kivussa ei voi olla suoraa yhteyttä kivun ja taustalla olevan syyn välillä..
  • Kroonisen kivun ja masennuksen kehittymisen taustalla olevat mekanismit ovat yhteisiä välittäjäjärjestelmiä..
  • Epidemiologiset tutkimukset osoittavat masennuksen ja kroonisen kivun välisen vahvan yhteyden.

Kroonista kipua on erilaisia ​​luokituksia. Suurin osa niistä perustuu kipu-oireyhtymän lokalisointiin: päänsärky, niska- ja selkäkipu, kasvokipu, raajakipu, rintakipu, vatsakipu, kipu lantion alueella.
On myös somaattista alkuperää olevia kipuja, neurogeenisiä ja psykogeenisiä kipuja.
Kroonisen kivun kehittymismekanismeissa aivojen ja selkäytimen välittäjäjärjestelmillä on suuri merkitys sen sijainnista ja alkuperästä riippumatta:

  • Serotonerginen
  • Noradrenerginen
  • Dopaminerginen
  • GABAerginen
  • Peptiderginen (opioidi ja ei-opioidi).

Lukuisten kliinisten ja kokeellisten tutkimusten tuloksena on todettu seuraava:

  1. Serotoniinin intratekaalinen anto aiheuttaa kivun stimuloinnin aiheuttaman kivunlievityksen ja estää selkäytimen selkäpuolisten sarvien neuronien aktiivisuuden..
  2. Kun serotoniinin takaisinoton estäjiä ruiskutetaan tietyille aivojen alueille (ompeleen iso ydin), mikä edistää serotoniinin vapautumista synaptisista päistä, kehittyy kipua lievittävä vaikutus.
  3. Alavirran serotonergisten reittien selektiivinen hajoaminen lisää kipuvastetta.

Samanlaisia ​​tuloksia saatiin tutkittaessa adrenergisen välittäjäjärjestelmän vaikutusta. Kävi ilmi, että noradrenaliini moduloi kipusignaaleja sekä suprasegmentaalisella että selkärangan tasolla. Siksi adrenergisten reseptorien salpaajat lisäävät kipuherkkyyttä, ja agonistit (klonidiini) estävät nenoseptiivisten hermosolujen toimintaa vasteena kivun stimulaatiolle..

II. Krooninen kipu ja masennus.

Lukuisat kliiniset ja epidemiologiset tutkimukset ovat osoittaneet, että kroonisen kivun ja masennuksen välillä on läheinen yhteys. Tiedot masennuksen esiintyvyydestä kroonista kipua sairastavien potilaiden välillä vaihtelevat 30%: sta 87%: iin.
Jotkut tutkijat pitävät masennusta johtavana vammaisuuden tekijänä kroonisesta kivusta kärsivillä potilailla tai merkittävimpänä motivaationa hoidon hakemiseen..
Masennushäiriöiden ja kroonisen kivun suhde ei kuitenkaan ole suoraviivainen, ja niiden syy-yhteydelle on olemassa useita vaihtoehtoisia muunnelmia:

  1. Krooninen kipu on masennuksen syy.
  2. Masennusta sairastavat potilaat ovat alttiimpia kivun havaitsemiselle.
  3. Krooninen kipu ja masennus liittyvät epäsuorasti muihin välitekijöihin (vammaisuus).

III. Farmakoterapia kroonista kipua varten. Adjuvanttihoito. Masennuslääkkeiden käyttö kroonisen kivun hoitoon.

Kroonisten kipu-oireyhtymien hoidossa käytetään kahta pääryhmää:

  1. Kipulääkkeet (opioidit ja muut kuin opioidit)
  2. Adjuvantti kipulääkkeet.

Adjuvanttiset kipulääkkeet tai "koanalgeetit" ovat heterogeeninen ryhmä lääkkeitä, jotka antavat kipua joko spesifisille kipuoireyhtymille tai neutraloivat opioidien sivuvaikutukset pidentääkseen niiden analgeettista vaikutusta. Näitä ovat lääkkeet, joilla ei ole suoria kipua lievittäviä ominaisuuksia, mutta jotka hankkivat niitä tietyissä olosuhteissa (antihistamiinit, rauhoittavat aineet, kouristuslääkkeet jne.).
Krooninen (patologinen) kipu on juuri olosuhteet, joissa adjuvanttien käyttö johtaa positiiviseen vaikutukseen. Viimeksi mainittujen joukossa merkittävä paikka kuuluu masennuslääkkeisiin.
Valitettavasti laajassa kliinisessä käytännössä lääkäreiden määräämät masennuslääkkeet motivoi vain halu saada aikaan rauhoittava vaikutus ja luoda siten suotuisa tausta pääterapialle (kipulääkkeet). Sillä välin tiedetään, että masennuslääkkeiden käytöllä on positiivinen vaikutus 50-60%: lla potilaista, joilla on sydänsairaus. Yli 60 kliinisestä tutkimuksesta saadut tiedot osoittavat masennuslääkkeiden kipua lievittävän vaikutuksen useimpien sydänsairauksien hoidossa.
Masennuslääkkeillä uskotaan olevan kipua lievittäviä vaikutuksia kolmen päämekanismin kautta:

  1. Vähennä masennusta.
  2. Tehostaa kipulääkkeiden tai endogeenisten opiaattipeptidien vaikutusta.
  3. Heillä on omat kipua lievittävät ominaisuudet, jotka koostuvat noradrenaliinin ja serotoniinin synaptisen aktiivisuuden pitkittymisestä..

CHD on yleinen indikaatio masennuslääkkeiden käytölle, mutta jotkut kipu-oireyhtymät ovat pakollinen osoitus heidän nimityksessään. Näitä ovat neurogeeniset kipu-oireyhtymät (diabeettinen neuropatia, herpeettinen neuropatia, kausaalinen reaktio jne.), Tietyntyyppiset ensisijaiset päänsäryt (lihasjännityspäänsärky, migreeni, väärinkäyttöinen päänsärky jne.).

IV. Farmakoterapia masennuslääkkeillä.

Taulukossa on esitetty useita masennuslääkkeiden ryhmiä, jotka eroavat toisistaan ​​niiden toimintamekanismien suhteen..

CHD: n hoidossa käytetään masennuslääkkeitä - välittäjäaineiden hermosolujen imeytymisen estäjiä: valittomat ja selektiiviset.
Ensimmäiseen ryhmään kuuluvat trisykliset ja tetrasykliset masennuslääkkeet.
1. trisykliset masennuslääkkeet (amitriptyliini, imipramiini, klomipramiini).
Niiden farmakologisen toiminnan tarkoituksena on estää noradrenaliinin ja serotoniinin takaisinottoa, mikä johtaa näiden välittäjäaineiden kertymiseen reseptorialueelle..
Trisyklisten masennuslääkkeiden aloitusannos on 10–25 mg illalla ennen nukkumaanmenoa, minkä jälkeen päivittäistä annosta lisätään 10–25 mg 3-7 päivän välein enintään 75 mg: aan (migreeni, jännityspäänsäryt) 150 mg: aan (neuropaattinen kipu). ). Ensimmäisen viikon loppuun mennessä kipulääke on mahdollinen, 2-3 viikon kohdalla tapahtuu psykotrooppinen vaikutus - mieliala paranee, työkyky lisääntyy, ahdistunut kipuoikeus häviää. Hoito suoritetaan useita kuukausia peruuttamalla asteittain.

Sivuvaikutukset:

  1. Kolinerginen: suun kuivuminen, näön hämärtyminen ja näön hämärtyminen, ummetus, virtsaumpi, sinustakykardia, huimaus.
  2. Histaminerginen: uneliaisuus, painonnousu.
  3. Adrenerginen: ortostaattinen hypotensio, kardiotoksisuus.

2. Neljän syklin masennuslääkkeet (maprotiliiniludiomiili, mianseriinilerononi). Niillä on hallitseva vaikutus noradrenergiseen lähetinjärjestelmään. On todisteita Mianserinin (Lerivon) tehokkuudesta lihasjännityspäänsärkyjen hoidossa. Lisäksi lääke on kätevä, kun on tarpeen saada rauhoittava vaikutus. Käytännössämme Mianseriiniä käytettiin hyvällä vaikutuksella alaselän kipuun annoksella 10-30 mg päivässä..
Tämän ryhmän lääkkeet erottuvat vähäisillä sivuvaikutuksilla, joihin kuuluvat: uneliaisuus, painonnousu ja ortostaattinen hypotensio.
Selektiiviset serotoniinin takaisinoton estäjät (fluoksetiini-Prozac, venflaksiini, nefatsodoni, sertraliini-zoloft, paroksetiini-paksiili).
Selektiivisten estäjien rooli kroonisen kivun hoidossa on kiistanalainen, ja toistaiseksi on vain vähän kliinisiä tutkimuksia, jotka osoittavat niiden tehokkuuden neurogeenisen kivun hoidossa..
Fluoksetiini (Prozac) tunnetaan parhaiten päänsärkyjen hoidossa: migreeni ja erityisesti krooniset jännityspäänsäryt. Määritetään 1 kapselille (20 mg) kerran päivässä 6-8 viikon ajan. Venäläisten kirjoittajien (A.M. Vein, T.G. Voznesenskaya jne.) Mukaan merkittävä vaikutus saavutettiin 65%: lla potilaista. Fluoksetiinin on osoitettu aiheuttavan tilastollisesti merkittävän hyökkäysten taajuuden ja keston vähenemisen.
Selektiivisillä estäjillä on minimaalinen antikolinerginen ja a-adrenerginen estoaktiivisuus ja siten minimaaliset sivuvaikutukset (pahoinvointi, oksentelu, ahdistuneisuus ja ahdistuneisuus, seksuaalinen toimintahäiriö, päänsärky, levottomuus).

V. Masennuslääkkeiden käytön tehokkuuden arviointi CHD: n hoidossa.

Viimeaikaisten arvostelujen mukaan masennuslääkkeiden käytöstä kipulääkkeissä (Onghena, Van Houdenhove, 1992) lumekontrolloiduissa tutkimuksissa:

  1. Keskimäärin masennuslääkkeitä saavien CHD-potilaiden vaikutus ilmenee 74 prosentilla.
  2. Masennuslääkkeiden käytön kipulääke ei ole riippuvainen kivun pääasiassa orgaanisesta tai psykologisesta perustasta.
  3. Analgeettisen vaikutuksen suuruus ei riipu lääkkeen masennuslääkkeistä, naamioidun masennuksen esiintymisestä ja masennuslääkkeiden käytöstä rauhoittavina aineina. Siksi masennuslääkkeitä, joilla on voimakkaampi rauhoittava vaikutus, tulisi käyttää unihäiriöistä kärsivillä potilailla unilääkkeistä riippuvuuden vähentämiseksi..
  4. Selektiivisten masennuslääkkeiden (serotoniinin tai noradrenaliinin) valinnassa ei ole ilmeisiä etuja. Masennuslääkkeillä, joilla on heikko selektiivisyys monoamiinin takaisinoton estämisessä, on kuitenkin suuri analgeettinen vaikutus..

Kroonisen kivun tärkeimmät tyypit

  1. Kipu jatkuvasta, pitkäaikaisesta altistumisesta (herniated disc).
  2. Kipu akuutin trauman jälkeen, mutta kestää huomattavasti pidempään kuin normaali paranemisaika (kausalgia, alueellinen kivun oireyhtymä, fantomikipu).
  3. Kipu ilman selvää, näkyvää, havaittavaa syytä (lihasjännityspäänsäryt, migreeni).

  • Krooninen kipu on itsenäinen sairaus, jonka patogeneesissä psyko-emotionaalisilla ja sosiaalisilla tekijöillä on johtava rooli. Kroonisessa kivussa ei voi olla suoraa yhteyttä kivun ja taustalla olevan syyn välillä..
  • Kroonisen kivun ja masennuksen kehittymisen taustalla olevat mekanismit ovat yhteisiä välittäjäjärjestelmiä..
  • Epidemiologiset tutkimukset osoittavat masennuksen ja kroonisen kivun välisen vahvan yhteyden.

Masennuslääkkeet
(tymoanaleptikot, tymoleptit)

A. Monoamiinioksidaasin (MAO) estäjät

a) peruuttamattomat MAO: n estäjät: Nialamid, Phenelsine
b) palautuvat MAO-estäjät: Befolum, Feprosidnin HCL

a) epäselektiiviset hermosolujen vastaanoton estäjät:

  1. trisykliset masennuslääkkeet: amitriptyliini, klomipramiini, desipramiini, doksepiini, nortriptyliini
  2. nelisykliset masennuslääkkeet: Maprotilin, Mianserin.

b) hermosolujen imeytymisen selektiiviset estäjät: burtriptiliini, fluoksetiini, Nefatsodoni, paroksetiini, sertraliini, venflaksiini.

Kivun oireyhtymien hoito masennuslääkkeellä venlafaksiinilla

A.B. Danilov, O.K. Raimkulova

Kipu-oireyhtymien hoidossa on käytetty masennuslääkkeitä, joihin kuuluu pääasiassa trisyklinen masennuslääke amitriptyliini. Valitettavasti sen käyttö kipuoireyhtymissä on rajoitettua sivuvaikutusten vuoksi. Tältä osin asiantuntijoiden huomio kiinnittyi uusien sukupolvien lääkkeisiin, erityisesti venlafaksiiniin, jolla on suotuisampi turvallisuusprofiili. Tässä katsauksessa esitetään yhteenveto kliinisistä ja patofysiologisista tiedoista, jotka koskevat tämän lääkkeen käyttöä erilaisissa kipuoireyhtymissä..

Masennuslääkkeiden käyttö krooniseen kipuun

Vakava masennushäiriö ja yleistynyt ahdistuneisuushäiriö liittyvät usein kroonisiin kipu-oireyhtymiin. Esimerkkejä tällaisista oireista ovat selkäkipu, päänsärky, maha-suolikanavan kipu ja nivelkipu. Lisäksi useita kivun oireyhtymiä, joihin ei liity masennus- ja ahdistuneisuushäiriöitä (diabeettinen ja postherpeettinen neuralgia, syöpäkipu, fibromyalgia), on myös erittäin vaikea hoitaa..

Lääkärit ovat huomanneet pitkään masennuksen ja yleistyneen ahdistuneisuushäiriön sekä tuskallisten ja kivuttomien fyysisten oireiden välillä.Kansainvälinen tutkimus osoitti, että alkututkimuksessa 69 prosentilla masennusta sairastavista potilaista oli vain fyysisiä valituksia eikä heillä ollut yhtäkään. psykopatologinen oire [37]. Toinen tutkimus osoitti, että fyysisten oireiden määrän kasvu lisää todennäköisyyttä, että potilaalla on masennus- tai ahdistuneisuushäiriö [14, 15, 17].

Suuren masennuksen ja yleistyneen ahdistuneisuushäiriön lisäksi kipu on yksi tärkeimmistä valituksista fibromyalgiassa, ärtyvän suolen oireyhtymässä, kroonisessa lantionkipussa, migreenissä, vulvodyniassa, interstitiaalisessa kystiitissä, temporomandibulaarisessa niveloireessa. Jotkut tutkijat ehdottavat, että affektiivisen spektrin häiriöillä, kuten masennuksella, yleistyneellä ahdistuneisuushäiriöllä, sosiaalisilla fobioilla, fibromyalgialla, ärtyvän suolen oireyhtymällä ja migreenillä, voi olla yhteinen geneettinen taipumus..

Kroonisen kivun ja masennuksen välistä tarkkaa syy-yhteyttä ei tunneta, mutta seuraavat hypoteesit on esitetty: masennus edeltää kroonisen kivun kehittymistä; masennus on seurausta kroonisesta kivusta; masennuksen jaksot, jotka tapahtuvat ennen kroonisen kivun puhkeamista, altistavat masennusjaksojen kehittymiselle kroonisen kivun puhkeamisen jälkeen; psykologiset tekijät, kuten huonosti sopeutumisstrategiat, vaikuttavat masennuksen ja kroonisen kivun välisen vuorovaikutuksen muodostumiseen; masennuksella ja kivulla on samanlaiset ominaisuudet, mutta ne ovat erilaisia ​​häiriöitä [6].

Lukuisat tutkimukset ovat osoittaneet, että masennuksen hoitoon käytettävät kaksoisvaikutteiset masennuslääkkeet (selektiiviset serotoniinin takaisinoton estäjät - SSRI: t ja noradrenaliini) voivat olla tehokkaita myös kroonisen kivun hoidossa [2, 4, 5, 21, 22, 32, 40, 43 ]. Kaksitoimisten lääkkeiden, kuten trisyklisten masennuslääkkeiden (amitriptyliini, klomipramiini) ja venlafaksiinin, tai serotonergisten ja noradrenergisten vaikutusten omaavien masennuslääkkeiden yhdistelmän on osoitettu olevan tehokkaampia kuin masennuslääkkeet, jotka vaikuttavat pääasiassa yhteen hermovälittäjäjärjestelmään [35, 39]..

Fluoksetiini (johtuen serotoniinin edullisesta noususta) ja desipramiini (johtuen noradrenaliinin hallitsevasta lisääntymisestä) aiheuttavat nopeamman ja paremman terapeuttisen vaikutuksen kuin desipramiinin monoterapia [31]. Toisessa tutkimuksessa [46] osoitettiin, että klomipramiini (kaksitoiminen masennuslääke) indusoi masennuksen remissiota 57-60% tapauksista verrattuna potilasryhmään, joka otti monoaminergisiä masennuslääkkeitä - sitalopraamia tai paroksetiinia (remissio vain 22-28%: lla potilaista). 25 kaksoissokkoutetun tutkimuksen meta-analyysi paljasti kaksitoimisten masennuslääkkeiden (klomipramiini ja amitriptyliini) korkeamman tehokkuuden verrattuna trisyklisiin monoaminergisiin masennuslääkkeisiin (imipramiini, desipramiini) ja selektiivisiin serotoniinin estäjiin (fluoksetiini, fluvoksamiini, paroksrametiini) [3].

Analyysissä kahdeksasta kliinisestä tutkimuksesta, joissa tutkittiin venlafaksiinin tehokkuutta verrattuna selektiivisiin serotoniinin estäjiin (paroksetiini, fluoksetiini, fluvoksamiini), havaittiin, että remissioaste lääkkeiden ottamisen jälkeen oli merkittävästi suurempi venlafaksiinia saaneiden potilaiden ryhmässä (45%) verrattuna selektiivistä serotoniinia saaneisiin potilaisiin serotoniinin takaisinoton estäjät (35%) tai lumelääke (25%) [44].

Kaksinkertainen vaikutus serotoniiniin ja noradrenaliiniin johtaa voimakkaampaan vaikutukseen kroonisen kivun hoidossa [25, 37, 47]. Sekä serotoniini että noradrenaliini ovat mukana kivunhallinnassa laskeutuvien kivireittien kautta [47]. Tämä selittää, miksi useimmat tutkijat löytävät kaksitoimisten masennuslääkkeiden hyödyn kroonisen kivun hoidossa. Tarkkaa vaikutusmekanismia, jolla masennuslääkkeet aiheuttavat kipua lievittäviä vaikutuksia, ei tunneta. Masennuslääkkeillä, joilla on kaksoisvaikutusmekanismi, on kuitenkin pitkäkestoisempi analgeettinen vaikutus kuin masennuslääkkeillä, jotka vaikuttavat vain yhteen aminergisista järjestelmistä..

Venlafaksiinihoito

Trisyklisten masennuslääkkeiden käyttö kipuoireyhtymissä on rajoitettua lukuisien sivuvaikutusten, kuten sedaation, kognitiivisten toimintahäiriöiden, ortostaattisen hypotension, sydämen rytmihäiriöiden, suun kuivumisen, ummetuksen vuoksi, mikä liittyy trisyklisten masennuslääkkeiden affiniteettiin muskariini-, kolinergisiin, histamiini- ja a1-adrenergisiin reseptoreihin..

Lääke venlafaksiini, kuten trisykliset masennuslääkkeet, estää serotoniinin ja noradrenaliinin takaisinoton, mutta sillä on suotuisampi turvallisuusprofiili, koska sillä ei ole affiniteettia muskariini-, kolinergisiin, histamiini- ja a1-adrenergisiin reseptoreihin. Venlafaksiinin on osoitettu olevan tehokas ja turvallinen useissa eläinmalleissa [18, 24, 36, 45], terveissä vapaaehtoisissa ja potilailla, joilla on erilaisia ​​kipuoireita..

E. Lang et ai. [19] venlafaksiinin käyttö johti hyperalgesian ilmentymien vähenemiseen, joka johtui iskiashermon kirurgisesta puristuksesta. Vaikutus havaittiin sekä profylaktisella venlafaksiinilla (ennen leikkausta) että venlafaksiinilla leikkauksen jälkeen, ts. neuropaattisten vaurioiden kehittymisen jälkeen [19]. Eräässä toisessa tutkimuksessa [23] yhdellä venlafaksiiniannoksella ei ollut vaikutusta terveillä rotilla, kun taas kipukynnyksen nousu havaittiin malleissa, joissa iskiashermo puristettiin kroonisesti. Useilla venlafaksiiniannoksilla tehtyjen tutkimusten on osoitettu olevan tehokkaita terveiden rottien ja rottien, joilla on krooninen iskiashermon puristus, ryhmässä. Nämä vaikutukset tukahdutettiin a-metyyli-p-tyrosiinilla (noradrenaliinisynteesin estäjä) ja parakloorifenyylialaniinilla (serotoniinisynteesin estäjä), mutta ei naloksonilla (opioidiantagonisti), mikä osoittaa venlafaksiinin erityisen toimintamekanismin, joka ei liity opioidien välittäjäainejärjestelmiin.

Rotilla, joilla oli vinkristiinin aiheuttama neuropatia, suoritetussa tutkimuksessa arvioitiin integraalinen supraspinaalinen kivun vaste, vokalisointi vasteena tassupaineelle ja selkärangan C-kuidun nenäseptiivinen herätetty refleksi [24]. Tulokset osoittivat, että venlafaksiini indusoi annoksesta riippuvan nousun vokalisointikynnyksessä tassun painetestissä ja kohtalaisen mutta annoksesta riippuvan C-kuidun aiheuttaman refleksin vaimennuksen. Siksi sekä supraspinaaliset että selkärangan mekanismit voivat olla osallisina venlafaksiinin antihyperalgeettisessa vaikutuksessa. Rotamalleissa, joissa oli yksipuolinen mononeuropatia [45], on osoitettu, että venlafaksiini yhdessä tramadolin kanssa lisää kipukynnystä verrattuna pelkkään venlafaksiiniin, yksinomaan tramadoliin tai lumelääkkeeseen. Nämä tosiasiat voivat viitata siihen, että venlafaksiini voi lisätä opioidien antinosiseptiivisiä vaikutuksia..

Toisessa venlafaksiinin vaikutusten tutkimiseen tarkoitetussa mallissa [36] annoksesta riippuvainen antinosiseptiivinen vaikutus osoitettiin hiirillä lääkkeen vatsakalvonsisäisen antamisen jälkeen. Epäsuora reseptorianalyysi osoitti, että venlafaksiini vaikutti k-opioidi- ja o-opioidireseptorin alatyyppeihin sekä a2-adrenergisiin reseptoreihin. Tämä tutkimus osoittaa opioidijärjestelmien mahdollisen osallistumisen venlafaksiiniin..

Venlafaksiinin kipua lievittävää vaikutusta ihmisiin tutkittiin 16 terveellisen vapaaehtoisen ryhmässä satunnaistetussa, kaksoissokkoutetussa, ristikkäistutkimuksessa [10]. Venlafaksiinia saaneet potilaat osoittivat merkittävää kipukynnysten nousua yhden sähköstimulaation jälkeen. Kylmäkokeen ja kipupainetestin aikana ei saavutettu merkittäviä muutoksia kipukynnyksissä..

Lukuisia tutkimuksia venlafaksiinin tehosta potilailla, joilla on krooninen kipu. Lisäksi tehtiin yhden vuoden avoin tutkimus venlafaksiinin tehon ja turvallisuuden tutkimiseksi 197 potilaalla, joilla oli diagnosoitu vakava masennushäiriö, johon liittyy kipuoireyhtymä tai ei [6]. Hoito trisyklisillä masennuslääkkeillä sekä SSRI-lääkkeillä näillä potilailla ei onnistunut. Masennuksen vakavuus arvioitiin Hamilton-asteikolla ja kivun voimakkuus arvioitiin visuaalisen analogisen asteikon (VAS) avulla. Potilaat ottivat lääkkeen venlafaksiini-HR: n pitkittyneen muodon. Venlafaksiini-XR-annos titrattiin 3 päivän välein mediaaniannoksella 225 mg kerran päivässä. Muiden masennuslääkkeiden ja opioidi-opioidien kipulääkkeiden käyttö ei ollut sallittua, vaikka syklo-oksigenaasi-2-estäjät olivat sallittuja lyhytaikaisessa kivunlievityksessä. Seuraavia kiputyyppejä havaittiin masennus + kipu -ryhmässä: selkäkipu, postoperatiivinen lonkkakipu, nivelrikko, fibromyalgia, monimutkainen alueellinen kipu-oireyhtymä, alueellinen myofasciaalinen kipu, rannekanavan oireyhtymä, migreeni ja polyneuropatiaan liittyvä kipu. Venlafaksiinin käytön jälkeen pisteiden määrä väheni merkittävästi Hamiltonin masennusasteikolla sekä masentuneilla potilailla että potilailla "masennus + kipu". Lisäksi "masennus + kipu" -ryhmän potilaiden kiputaso laski merkittävästi VAS: n mukaan. 11 potilasta suljettiin pois tutkimuksesta sivuvaikutusten, kuten pahoinvoinnin, ahdistuksen, levottomuuden, seksuaalisen toimintahäiriön, vuoksi.

Viiden kaksoissokkoutetun, lumekontrolloidun, satunnaistetun tutkimuksen retrospektiivinen analyysi venlafaksiinin vaikutuksen arvioimiseksi erilaisiin oireisiin, mukaan lukien kipu, tehtiin potilailla, joilla oli yleistynyt ahdistuneisuushäiriö ilman masennusta [26]. Pitkävaikutteisen venlafaksiinin käyttö vähensi kipua huomattavasti enemmän potilailla, joilla oli yleistynyt ahdistuneisuushäiriö 8 viikon ja 6 kuukauden hoidon jälkeen, verrattuna lumelääkkeeseen..

Neuropaattinen kipu liittyy itse hermoston vaurioihin keskellä (aivohalvauksen jälkeen, fantomikipu, kolmoishermosärky) ja perifeerisellä tasolla (diabeettinen polyneuropatia, postherpeettinen neuralgia). Toisin kuin nenoseptiivinen kipu, neuropaattista kipua on vaikea hoitaa kipulääkkeillä (mukaan lukien opioidit) ja ei-steroidisilla tulehduskipulääkkeillä (NSAID). Useimpien neuropaattisten kipu-oireyhtymien ensisijaiset lääkkeet ovat trisykliset masennuslääkkeet (lukuun ottamatta kolmoishermosärkyä, jossa karbamatsepiini on ensilinjan lääke). Valitettavasti usein esiintyvät haittavaikutukset rajoittavat trisyklisten masennuslääkkeiden laajaa käyttöä.

Venlafaksiinin tehoa on tutkittu kivulias diabeettisessa neuropatiassa [7, 11, 18, 39], polyneuropatiassa [38] ja rintasyövästä johtuvassa neuropaattisessa kivussa [42]..

Venlafaksiinitutkimus tuskalliselle diabeettiselle neuropatialle satunnaisti 244 potilasta, joilla ei ollut masennusta, saamaan venlafaksiini-XR 75 mg / vrk (81 potilasta), (82 potilasta) tai lumelääkettä (81 potilasta) enintään 6 viikon ajan [18]. Tutkimukseen osallistuneet potilaat kokivat päivittäistä kohtalaista tai voimakasta kipua (VAS: n mukaan) vähintään 3 kuukautta ennen tutkimusta. Venlafaksiini-XR-annoksen saaneilla potilailla kipuintensiteetti laski huomattavasti voimakkaammin 3-6 hoitoviikolla verrattuna lumelääkkeeseen ja 5-6 viikkohoitoon verrattuna potilaisiin, jotka saivat 75 mg / vrk. Selkein parannus havaittiin viikon hoidolla. Tämä tosiasia osoittaa, että venlafaksiinin analgeettisen tehon riittävä arviointi edellyttää hoitojaksoa..

Yleisin sivuvaikutus tässä tutkimuksessa oli pahoinvointi, jota esiintyi 5%: lla plaseboryhmän potilaista, 22%: lla 75 mg venlafaksiiniryhmän potilaista ja 10%: lla venlafaksiinia saaneista potilaista. Tutkimuksesta vetäytyminen sivuvaikutusten vuoksi oli 4%, 7% ja 10% lumelääkeryhmässä, jolle annettiin 75 mg ja venlafaksiini.

Satunnaistetussa, kontrolloidussa, kaksoissokkoutetussa, kolminkertaisessa ristikkäistutkimuksessa arvioitiin venlafaksiinin, imipramiinin ja lumelääkkeen tehoa potilailla, joilla oli vähintään 6 kuukauden pituinen kivulias polyneuropatia [38]. Venlafaksiiniannos titrattiin 112,5 mg: aan 2 kertaa päivässä, imipramiinia 75 mg: aan 2 kertaa päivässä. Tehokkuuden arviointi suoritettiin 4 viikon hoidon jälkeen. Venlafaksiinia saaneilla potilailla saavutettiin merkittävä parannus lumelääkkeeseen verrattuna (r Golubev V.L., Merkulova D.M., Orlova O.R., Danilov A.B., Hermosairauksien osasto, FPPOV, I.M. Sechenov

Masennuslääkkeiden käyttö selkäkipujen hoidossa

Lääketieteelliset asiantuntijaartikkelit

Amitriptyliini (Amitriptyliini)

tabletit, pillerit, kapselit, liuos laskimoon ja lihakseen, liuos lihakseen, kalvopäällysteiset tabletit

Masennuslääke (trisykliset masennuslääkkeet). Sillä on myös joitain kipulääkkeitä (keskusgeneesi), H2-histamiinia estäviä ja antiserotoniinivaikutuksia, se auttaa poistamaan yökastelu ja vähentää ruokahalua. Sillä on vahva perifeerinen ja keskeinen antikolinerginen vaikutus johtuen korkeasta affiniteetista m-kolinergisiin reseptoreihin; voimakas sedatiivinen vaikutus, joka liittyy affiniteettiin H1-histamiinireseptoreihin ja alfa-adrenergiseen salpaajiin. On alaryhmän 1a rytmihäiriölääkkeiden ominaisuuksia, kuten kinidiini terapeuttisina annoksina, se hidastaa kammiojohtumista (yliannostustapauksessa se voi aiheuttaa vakavan intraventrikulaarisen salpauksen).

Masennuslääkkeiden vaikutusmekanismi liittyy noradrenaliinin pitoisuuden lisääntymiseen synapseissa ja / tai serotoniinin keskushermostossa (niiden reabsorption väheneminen). Näiden välittäjäaineiden kertyminen tapahtuu niiden takaisinoton estymisen seurauksena presynaptisten hermosolujen kalvot. Pitkäaikaisessa käytössä se vähentää beeta-adrenergisten ja serotoniinireseptorien toiminnallista aktiivisuutta aivoissa, normalisoi adrenergisen ja serotonergisen leviämisen, palauttaa näiden järjestelmien tasapainon, joka häiriintyy masennusolosuhteissa. Vähentää ahdistusta, levottomuutta ja masennuksen ilmenemismuotoja ahdistuneisuus-masennustilassa.

Haavaumia estävän vaikutuksen mekanismi johtuu kyvystä estää H2-histamiinireseptorit mahalaukun parietaalisoluissa sekä olla rauhoittava ja m-antikolinerginen vaikutus (mahahaavan ja pohjukaissuolihaavan tapauksessa se lievittää kipua, edistää haavan paranemisen kiihtymistä).

Tehokkuus yökasteluun johtuu ilmeisesti antikolinergisestä aktiivisuudesta, mikä johtaa virtsarakon venytyskyvyn lisääntymiseen, suoraan beeta-adrenergiseen stimulaatioon, alfa-adrenergiseen agonistiaktiivisuuteen, johon liittyy lisääntynyt sulkijalihaksen sävy, ja serotoniinin imeytymisen keskeytymiseen..

Keskuskipulääke voi liittyä muutoksiin keskushermostossa olevien monoamiinien, erityisesti serotoniinin, pitoisuudessa ja vaikutukseen endogeenisiin opioidijärjestelmiin..

Bulimia nervosan vaikutusmekanismi on epäselvä (voi olla samanlainen kuin masennuksen). Lääkkeen selkeä vaikutus on osoitettu bulimiaan potilailla, joilla ei ole masennusta, tai sen läsnä ollessa, kun taas bulimia-arvon lasku voidaan havaita ilman samanaikaista masennuksen heikkenemistä.

Yleisanestesian aikana se alentaa verenpainetta ja ruumiinlämpöä. Ei estä MAO: ta. Masennuslääke kehittyy 2-3 viikon kuluessa käytön aloittamisesta.

Käyttöaiheet.

Masennus (etenkin ahdistuneisuus-, levottomuus- ja unihäiriöt, mukaan lukien lapsuudessa, endogeeniset, Inventionaaliset, reaktiiviset, neuroottiset, lääkkeelliset, orgaanisilla aivovaurioilla, alkoholin vieroitus), skitsofreeniset psykoosit, sekamielihäiriöt, käyttäytymishäiriöt (aktiivisuus ja huomio ), yöllinen enureesi (lukuun ottamatta potilaita, joilla on virtsarakon hypotensio), bulimia nervosa, krooninen kipu-oireyhtymä (krooninen kipu syöpäpotilailla, migreeni, reumaattiset sairaudet, epätyypillinen kasvokipu, postherpeettinen neuralgia, traumaperäinen neuropatia, diabeettinen tai muu perifeerinen neuropatia) ), päänsärky, migreeni (ehkäisy), mahahaava ja 12 pohjukaissuolihaava.

Venlafaksiini (Venlafaksiini)

tabletit, pitkävaikutteiset kapselit, modifioidut vapautumiskapselit

Masennuslääke. Venlafaksiini ja sen päämetaboliitti, O-desmetyylvenlafaksiini, ovat voimakkaita serotoniinin ja noradrenaliinin takaisinoton estäjiä ja heikkoja dopamiinin takaisinoton estäjiä. Uskotaan, että masennuslääkkeiden vaikutusmekanismi liittyy lääkkeen kykyyn parantaa hermoimpulssien siirtymistä keskushermostoon. Venlafaksiini on huonompi kuin selektiiviset serotoniinin takaisinoton estäjät serotoniinin takaisinoton estämisessä.

Käyttöaiheet

Masennus (hoito, uusiutumisen ehkäisy).

Duloksetiini (duloksetiini)

Estää serotoniinin ja noadrenaliinin takaisinoton, mikä johtaa lisääntyneeseen serotonergiseen ja noradrenergiseen neurotransmissioon keskushermostossa. Estää heikosti dopamiinin imeytymistä ilman merkittävää affiniteettia histaminergisiin, dopaminergisiin, kolinergisiin ja adrenergisiin reseptoreihin..

Duloksetiinilla on keskeinen kivunvaimennusmekanismi, joka ilmenee ensisijaisesti kipuherkkyyden nousuna neuropaattisen etiologian kipuoireyhtymässä..

Käyttöaiheet

Masennus, diabeettinen perifeerinen neuropatia (kivulias muoto).

Fluoksetiini (fluoksetiini)

Masennuslääke, selektiivinen serotoniinin takaisinoton estäjä. Parantaa mielialaa, vähentää jännitystä, ahdistusta ja pelkoa, poistaa dysforiaa. Ei aiheuta ortostaattista hypotensiota, sedatiivista vaikutusta, ei-kardiotoksinen. Pysyvä kliininen vaikutus ilmenee 1-2 viikon hoidon jälkeen

Käyttöaiheet

Masennus, buliminen neuroosi, pakko-oireinen häiriö, premenstruaalinen dysforia.

Masennuslääkkeet kivun hoidossa

1. Esittely
Krooninen kipu on yksi tärkeimmistä terveysongelmista. Kipu tuo kärsimystä potilaille ja johtaa merkittäviin taloudellisiin menetyksiin. Kroonisten kipu-oireyhtymien esiintyvyys väestössä on noin 20% [8]. Patofysiologisesta näkökulmasta nociceptive (tapahtuu, kun kudokset ovat vaurioituneet ja liittyy perifeeristen nociceptorien primaariseen ärsytykseen), neuropaattinen (esiintyy, kun somatosensorisen järjestelmän ääreis- tai keskiosat ovat vahingoittuneet) ja psykogeeninen kipu. Samanaikaisesti eri mekanismeja voidaan yhdistää kipu esiintyy yhdellä potilaalla. On tärkeää arvioida oikein jokaisen kivun osan vaikutus, koska ne edellyttävät eriytettyä hoitoa [5,60].

Masennuslääkkeet ilmestyivät psykiatrisessa käytännössä 1900-luvun jälkipuoliskolla. Vuonna 1962 julkaistiin tieto, että trisyklinen masennuslääke imipramiini vähentää kipua nivelvaurioissa 60-70% tapauksista [50]. Kaksoissokkoutetussa tutkimuksessa nivelreumaa, nivelrikkoa ja selkärankareumaa sairastavilla potilailla imipramiini osoitti kipua lievittävää vaikutusta paremmin kuin lumelääke [78]. Molemmissa julkaisuissa kivunlievitys määritettiin toissijaiseksi vaikutukseksi suhteessa masentuneeseen mielialaan. Tällä hetkellä uskotaan, että kivun vähentäminen masennuslääkkeillä ei liity suoraan niiden vaikutukseen masennustilaan [52]. Samanaikaisesti todettiin, että doksepiinihoidon yhteydessä kivun lievittämiseen liittyy masennuksen oireiden väheneminen [96]. Kipu esiintyy harvoin erillään, joten masennuslääkkeiden vaikutukset, kuten mielialan muutokset, lihasten rentoutuminen ja unen laadun parantuminen, liittyvät usein kipuvaikutuksiin..

Masennuslääkkeiden ryhmän lääkkeet ovat heterogeenisiä. Yhden luokituksen mukaan masennuslääkkeitä on kuusi pääryhmää: trisykliset masennuslääkkeet (TCA); tetrasykliset masennuslääkkeet (TCA); selektiiviset serotoniinin takaisinoton estäjät (SSRI: t); selektiiviset serotoniinin ja noradrenaliinin takaisinoton estäjät (SSRI: t); selektiiviset noradrenaliinin takaisinoton estäjät (SNRI); monamiinioksidaasin estäjät (MAO-estäjät) [7].

2. Masennuslääkkeiden kipulääkkeiden mekanismit
Tiedot masennuslääkkeiden kipulääkkeiden mekanismeista ovat kiistanalaisia. Tämä johtuu siitä, että tällä hetkellä ei ole olemassa riittäviä malleja kroonisista kipu-oireyhtymistä; eläinkokeissa vaikutus kirjataan lyhyen ajan kuluttua, kun taas ihmisillä kipua lievittävä vaikutus kehittyy muutamassa päivässä.

2.1. Trisykliset masennuslääkkeet
Vuonna 1987 M.V. Max et ai. osoitti, että TCA: n analgeettinen vaikutus on riippumaton niiden vaikutuksesta masennustilaan [52]. Myöhemmin havaittiin, että TCA: n analgeettinen vaikutus kehittyy nopeammin kuin masennuslääke, viikon sisällä tai vähemmän, TCA-hoidon alusta ja suhteellisen pieniä annoksia käytettäessä. On olemassa mielipide, että TCA: n analgeettinen vaikutus johtuu useista mekanismeista, sekä keskus- että perifeerisistä (taulukko 1)..

2.1.1. Serotonerginen komponentti
Kokeet ovat osoittaneet, että TCA: lla on bulbospinaalinen alaspäin estävä vaikutus selkäytimen hermosolujen aktiivisuuteen [12]. Käyttämällä serotoniiniantagonisteja TCA: iden antinosiseptiivinen vaikutus vähenee: p-kloorifenyylialaniini vähentää serotoniinipitoisuutta keskushermostossa, mikä johtaa TCA: iden antinosiseptiivisen vaikutuksen vähenemiseen [81,92]. Jotkut TCA: t häiritsevät hermosolujen serotoniinin takaisinottoa [79]. Useat TCA: t muuttavat serotoniinin vuorovaikutusta hermokudoksen reseptorien kanssa [34].

2.1.2. Adrenerginen komponentti
TCA: n analgeettisen vaikutuksen adrenerginen komponentti on samanlainen kuin serotonerginen komponentti, johtuen laskeutuvan bulbospinalin estävän vaikutuksen voimistumisesta. Norepinefriiniantagonisteja käytettäessä TCA: iden antinosiseptiivinen vaikutus vähenee [77,92]. Kun fentolamiinia (α1- ja α2-adrenergisten reseptorien antagonisti) käytetään yhdessä TCA: n kanssa, masennuslääkkeiden antinosiseptiivinen vaikutus heikkenee [9]. A1-adrenergisten reseptoriantagonistien pratsosiinin käyttö yhdessä TCA: iden kanssa hiirissä aiheutti kuitenkin antinosiseptiivisen vaikutuksen. Kun amitriptyliiniä käytettiin yhdessä a2-adrenergisen reseptorin antagonistin RX821002 kanssa, havaittiin myös antinosiseptiivinen vaikutus [42]. Siten oletetaan, että osa TCA: iden antinosiseptiivisestä vaikutuksesta ilmenee vuorovaikutuksessa a2-järjestelmän kanssa ja toinen - a1-adrenergisten reseptorien kautta..

2.1.3. Opioiderginen komponentti

TCA: n opioidergiset vaikutukset voivat olla ensisijainen linkki niiden antinosiseptiivisen vaikutuksen muodostumisessa. Samanaikaisesti muut, mahdollisesti seuraavat komponentit ovat myös välttämättömiä. Eläinkokeet ovat osoittaneet, että opioidireseptoriantagonisti naloksoni estää TCA: iden antinosiseptiivisen vaikutuksen [9]. Samoin delta- (5) -opioidiantagonistinaltrindolin antaminen masennuslääkkeiden kanssa siirtää masennuslääkkeen annos-vastekäyrän oikealle. Täten TCA: iden antinosiseptiivisen vaikutuksen havaitaan vähenevän, kun taas enkefaliinien katabolian estäjän asetorfaanin antaminen masennuslääkkeiden dotiepiinin tai amitriptyliinin kanssa lisäsi niiden antinosiseptiivistä vaikutusta [42]. Masennuslääkkeiden pitkäaikainen käyttö voi muuttaa opioidireseptorien tiheyttä [44] ja lisätä opioidien pitoisuutta joissakin aivorakenteissa [25]..

2.1.4. N-metyyli-D-aspartaattireseptorit
Imipramiini ja desmetyyli-imipramiini estävät Ca 2+ -ionien pääsyn rotan kortikaalisten neuronien viljelmään toimimalla NMDA-reseptoreihin. Muilla TCA: lla on samanlainen mutta vähemmän voimakas vaikutus [70]. Masennuslääkkeet sitoutuvat NMDA-reseptorikompleksiin. Masennuslääkkeiden pitkäaikainen käyttö vahingoittaa NMDA-reseptoreita [86].

2.1.5. Adenosiinireseptorit
Tiedetään, että kokeellisesti adenosiini aiheuttaa kivunlievitystä [74], kun taas masennuslääkkeet estävät adenosiinin takaisinoton perifeerisessä ja keskushermostossa olevissa hermosoluviljelmissä [66]. Adenosiinireseptoriantagonistit estävät masennuslääkkeiden antinosiseptiivisen vaikutuksen [32]..

2.1.6. Natriumkanavat
Na-kanavien esto on mukana masennuslääkkeiden analgeettisen vaikutuksen muodostumisessa [28]. Amitriptyliinin havaittiin olevan tehokkain TCA: n joukossa estämään näitä kanavia. Sitä seuraa doksepiini ja imipramiini (molemmat tehokkaampia kuin bupivakaiini), mitä seuraa desipramiini (vähemmän tehokas kuin bupivakaiini). Nortriptyliini on yksi vähemmän tehokkaista natriumkanavan salpaajista [91]. Todettiin, että N-metyylidoksepiini estää natriumkanavat ja sillä on pitkävaikutteisen paikallispuudutteen ominaisuudet [90]. Amitriptyliini on tehokkaampi kuin bupivakaiini ihonalaisen tunkeutumisanestesian mallissa [48] sekä annettuna intratekaalisesti rotille ja lampaille [39]. Terveillä vapaaehtoisilla ulnar-hermoston estossa amitriptyliinin havaittiin olevan huonompaa kuin bupivakaiinilla, mikä ei ole sama kuin lukuisten eläintutkimusten tulokset [37]. Tämä voi johtua siitä, että ihmisen hermovaipat ovat paksumpia kuin rotilla ja voivat toimia esteenä amitriptyliinin tunkeutumiselle hermokuituihin. Suoritettaessa johtamisestoa paikallisen anestesia-aineen kanssa yhdessä TCA: n kanssa tapahtuu natriumkanavien pysyvämpi esto [22]. Kuitenkin, jos verrataan masennuslääkkeiden paikallista anestesiavaikutusta lidokaiiniin, N-fenyylietyyliamitriptyliinin aktiivisuus on 50 kertaa korkeampi kuin lidokaiinilla, amitriptyliinin aktiivisuus - 8 kertaa, bupivakaiinin - 4 kertaa. Samaan aikaan N-fenyylietyyliamitriptyliinillä on kapea terapeuttinen alue [40].

2.1.7. Kalsiumkanavat
Lyhytaikaisella kurssilla masennuslääkkeillä ei ole havaittavaa vaikutusta kalsiumkanavien toimintaan, mutta sitalopraamin pitkäaikainen käyttö lisää L-tyypin kalsiumkanavien tiheyttä. Nifedipiini estää masennuslääkkeiden antidepressiivisen vaikutuksen [10]..

2.1.8. Muut "kohteet"
TCA: t estävät histamiini H: n1- reseptorit, m- ja n-kolinergiset reseptorit [74], mikä aiheuttaa masennuslääkkeiden sivuvaikutuksia (esimerkiksi suun kuivuminen, sedaatio, virtsaamisvaikeudet jne.).

Kokeelliset mallit ovat osoittaneet, että joillakin TCA: lla on anti-inflammatorisia ominaisuuksia. Esimerkiksi pitkäaikaisella imipramiinin antamisella rotilla, joiden iholle levitettiin voimakasta tulehdusta aiheuttavaa karrageenia, paikallinen vaste heikkeni merkittävästi [59]. Klomipramiini vähentää karrageenaanin aiheuttaman tulehduksen oireita annosriippuvaisella tavalla, vähentää prostaglandiini E2: n pitoisuutta ja aine P: n pitoisuutta tulehduksellisessa eksudaatissa [18]. Kun amitriptyliiniä tai imipramiinia annettiin pitkään rotille, joilla oli adjuvantin aiheuttama niveltulehdus, havaittiin antinosiseptiivinen vaikutus [21]..

Osoitettiin, että kun amitriptyliiniä tai imipramiinia annettiin samanaikaisesti formaliinin kanssa, molemmat masennuslääkkeet heikensivät formaliinitestin ensimmäisen ja toisen vaiheen vastetta. Pitkäaikaisessa paikallisen amitriptyliinin ja formaliinin käytössä FOS-immuunireaktiivisuus selkäytimen selän sarvessa väheni verrattuna eläimiin, joille injektoitiin pelkkä formaliini [46]..

2.2. Selektiiviset hermosolujen serotoniinin takaisinoton estäjät
TCA: lla on vaikutus toimimalla erilaisiin nociception-mekanismeihin. Samalla tämä johtaa niiden lukuisiin sivuvaikutuksiin. Oletettiin, että kun selektiivisesti vaikuttavat masennuslääkkeet otetaan käyttöön kliinisessä käytännössä, TCA: t korvataan näillä lääkkeillä, jotka aiheuttavat vähemmän sivuvaikutuksia..

Kuumalevytestissä fluvoksamiini tuotti annoksesta riippuvaisen kipua lievittävän vaikutuksen, kun taas fluoksetiinilla ja sitalopraamilla oli heikot analgeettiset ominaisuudet [76]. Näiden SSRI-lääkkeiden analgeettista vaikutusta ei muutettu antamalla opioidireseptorin antagonistia naloksonia. Sitä vastoin paroksetiinin analgeettista vaikutusta tutkittaessa naloksoni vähensi analgeettista vaikutusta. Siten paroksetiini voi olla vuorovaikutuksessa opioidergisen järjestelmän kanssa [30]. Samassa tutkimuksessa 5-HT inhiboi paroksetiinin indusoimaa analgesiaa3 antagonisti odansetroni, mutta ei 5-HT2 antagonisti ketanseriini.

2.3. Serotoniinin ja noradrenaliinin takaisinoton estäjät
Nämä lääkkeet muodostavat suhteellisen uuden ryhmän masennuslääkkeitä, joita käytetään kroonisen kivun hoitoon. Koska ne kykenevät vaikuttamaan valikoivasti monoamiinin välittäjäainejärjestelmän eri osiin, ne aiheuttavat vähemmän sivuvaikutuksia kuin TCA: t, TCA: t ja SSRI: t [60]. Milnasipraani estää serotoniinin ja noradrenaliinin takaisinoton tasaisesti, kun taas duloksetiinilla on affiniteetti serotonergisiin synapseihin 10 kertaa ja venlafaksiiniin - 30 kertaa enemmän [89]..

Kaksinkertainen vaikutus serotoniini- ja adrenalinergisiin mekanismeihin johtaa voimakkaampaan vaikutukseen kroonisen kivun hoidossa kuin vaikutus yksinomaan serotoniinilinkkiin. Kaksoismekanismilla varustetuilla masennuslääkkeillä on pidempi kestävä analgeettinen vaikutus kuin niillä, jotka vaikuttavat vain yhteen aminergiseen järjestelmään. Sekä serotoniini että noradrenaliini ovat mukana kivun hallinnassa laskeutuvien kivireittien kautta. Oletetaan, että näiden masennuslääkkeiden analgeettinen vaikutus liittyy kykyyn lisätä noradrenaliinin ja serotoniinin aktiivisuutta keskushermostossa ja on riippumaton masennuslääkkeistä. Nämä aineet vähentävät kivun havaitsemista aktivoimalla laskevaa serotonergisen ja noradrenergisen eston järjestelmää [4].

2.4. Muiden ryhmien masennuslääkkeet
Reboksetiini on luokiteltu selektiiviseksi noradrenaliinin takaisinoton estäjäksi. Reboksetiinilla on vain vähän tai ei lainkaan affiniteettia serotonergisiin ja dopaminergisiin synapseihin tai muskariini- ja histamiinireseptoreihin, mutta sillä on kuitenkin riittävä teho masennuksessa. Rajoitetut tutkimukset eivät ole osoittaneet kipulääkitystä tällä lääkkeellä [11].

Tetrasyklisten masennuslääkkeiden analgeettisista vaikutuksista on vain vähän tietoa. Verrattaessa amitriptyliiniä TCA-maprotiliiniin potilailla, joilla on postherpeettistä neuropaattista kipua, maprotiliinilla oli analgeettista vaikutusta, mutta se oli merkittävästi pienempi kuin amitriptyliinin vaikutus [83]. Eläintutkimuksissa mirtatsapiini on osoittanut analgeettista vaikutusta aktivoimalla antinosiseptiivinen järjestelmä kuumalevytestissä ja formaliinivasteen toisessa vaiheessa [19].

Monoamiinioksidaasin estäjien ryhmässä olevia lääkkeitä käytettäessä on lukuisia sivuvaikutuksia, lääkkeiden yhteisvaikutuksia ja tarvetta noudattaa ruokavaliota. Siksi niiden käyttöä kipuoireiden hoidossa ei harkita..

Huolimatta siitä, että bupropionilla on luokitus dopamiinin takaisinoton estäjiin, sillä on myös adrenerginen vaikutus. Todisteet bupropionin analgeettisesta aktiivisuudesta ovat hyvin rajalliset: lumekontrolloidussa tutkimuksessa 73% neuropaattista kipua sairastavista potilaista ilmoitti kivun vähenemisen [80].

3. Kivun hallinta kliinisessä käytännössä. Suositukset
Eri tutkimusten tietojen käsittelyn tuloksena NNT (hoitoon tarvittava luku) kerroin laskettiin useille masennuslääkkeille. Kipulääkkeiden osalta tämä suhde ilmaisee niiden potilaiden lukumäärän, joita tulisi hoitaa kivun vähentämiseksi vähintään 50% yhdellä potilaalla. Esimerkiksi kahden NNT osoittaa, että kipu-oireyhtymä vähenee 50% tai enemmän joka toisella potilaalla. TCA: t ovat osoittaneet analgeettista tehokkuutta erilaisten sairauksien hoidossa (taulukko 2). Paroksetiinin NNT oli 5, fluoksetiinin - 15,3 [56]. Tämä viittaa siihen, että todisteet SSRI-lääkkeiden tehokkuudesta kivun hoidossa ovat rajalliset ja tällä alalla tarvitaan lisää tutkimusta [72]. Huolimatta kivumalleissa saavutetuista hyvistä tuloksista, kaikki masennuslääkeryhmät eivät olleet tehokkaita kliinisessä käytännössä kivun oireyhtymää sairastavien potilaiden hoidossa [6].

3.1. Postherpeettinen neuralgia (PHN)
Tutkimukset [49,55,97-100] ovat osoittaneet, että amitriptyliini, nortriptyliini ja desipramiini ovat tehokkaita PHN: ään liittyvän kivun hoidossa. Amitriptyliini vähensi kipua yli 65%: lla PHN-potilaista [99], mutta toisessa tutkimuksessa tällaisten potilaiden prosenttiosuus on 47 [55]. Vertaamalla amitriptyliiniä TCA-maprotiliiniin todettiin, että amitriptyliinia käytettäessä analgeettinen vaikutus oli suurempi. Amitriptyliiniannoksen suurentamisen myötä sen lisääntymisen ja sivuvaikutusten esiintymistiheyden ja vakavuuden välillä on suora korrelaatio [98]. Verrattaessa nortriptyliiniä amitriptyliiniin osoitettiin, että näiden lääkkeiden analgeettinen vaikutus on sama, mutta sivuvaikutuksia havaittiin useammin nortriptyliiniä käytettäessä [100]. Tutkimuksessa [49] selvitettiin desipramiinin tehokkuus PHN: ssä.

Euroopan neurologisten seurojen liiton (EFNS) suositukset neuropaattisen kivun farmakologiseen hoitoon. Postherpeettisen neuralgian hoito: ensilinjan lääkkeet - TCA, pregabaliini / gabapentiini, lidokaiini (vanhuksilla), taso A; toisen linjan lääkkeet - opioidit, kapsaisiini (kerma), taso A.

3.2. Diabeettisen polyneuropatian (BDP) kivulias muoto
TCA: n - amitriptyliinin, imipramiinin, klomipramiinin, desipramiinin, nortriptyliinin - tehokkuus BDP: ssä on osoitettu [41,53,54,82,83].

Desipramiinia ja amitriptyliiniä verrattaessa osoitettiin, että molemmilla lääkkeillä on samanlainen tehokkuus [54]. Klomipramiini on tehokkaampi kuin desipramiini [82]. Toisin kuin desipramiini, imipramiinin tai klomipramiinin annoksen lisääminen lisää analgeettista vaikutusta [83].

Tutkimus [61] osoitti, että amitriptyliinin ja gabapentiinin teho BDP: ssä on sama..

Verrattaessa TCA: ta ja SSRI: tä, jälkimmäisen havaittiin olevan vähemmän tehokas BDP: ssä [85]. Siten paroksetiini oli tässä suhteessa huonompi kuin imipramiini, mutta aiheutti vähemmän sivuvaikutuksia [54]. Verrattaessa useita masennuslääkkeitä kävi ilmi, että noin 70% potilaista havaitsi merkittävän kivun vähenemisen otettaessa amitriptyliiniä, 61% - desimpramiini, 48% - fluoksetiini, 41% - lumelääke. Sitalopraami oli kohtalaisen tehokas ja vain vähän sivuvaikutuksia [84].

Duloksetiinin on osoitettu olevan erittäin tehokas BDP: ssä, jolla on hyvä turvallisuusprofiili [3,68,69,88]. Potilaiden keskeyttämisaste tutkimuksesta oli 12 [68]. Duloksetiinihoidon aikana joillakin diabeetikoilla esiintyi verensokeritasojen vaihteluja, jotka eivät korreloineet analgeettisen vaikutuksen kanssa [45]..

Duloksetiinin analgeettinen vaikutus oli korkeampi kuin lumelääkkeellä, kun lääkettä käytettiin annosalueella 60-120 mg / vrk. Samaan aikaan annoksen suurentamiseen ei liittynyt analgesian lisääntymistä, mutta sivuvaikutusten määrä ja vakavuus lisääntyivät.

Systemaattisessa katsauksessa [38], joka sisälsi 6 tutkimuksen tulokset (460 neuropaattista kipua sairastavaa potilasta), osoitettiin, että neljässä heistä venlafaksiini vähensi kipua tilastollisesti merkitsevästi..

EFNS-ohjeet neuropaattisen kivun farmakologiseen hoitoon. Tuskallisen polyneuropatian hoito: ensilinjan lääkkeet - gabapentiini, pregabaliini, TCA, SNRI: t (duloksetiini, venlafaksiini), taso A.

3.3. Keskushermoston neuropaattinen kipu
Tutkimuksessa [23] tutkittiin potilaita, joilla oli kipua selkäydinvammasta. Potilaat jaettiin satunnaisesti kahteen ryhmään, joista toinen sai amitriptyliiniä ja toinen aktiivista lumelääkettä (lumelääke, joka jäljittelee tutkittavan lääkkeen sivuvaikutuksia, mutta ei spesifistä terapeuttista vaikutusta, jolla lääkkeen uskotaan olevan). Kivun arviointi ennen ja jälkeen hoidon paljasti amitriptyliinin tehon lumelääkkeeseen verrattuna. Samaan aikaan kirjallisuus sisältää päinvastaista tietoa TCA: n tehokkuudesta selkäydinvamman aiheuttamissa kipu-oireyhtymissä, mutta tämä tieto perustuu tapausraportteihin eikä sokkoihin lumekontrolloituihin tutkimuksiin [29, 35]. On osoitettu, että amitriptyliinillä on voimakas analgeettinen vaikutus potilailla, joilla on keskushermoston aivohalvauksen jälkeinen kipu [51].

EFNS-ohjeet neuropaattisen kivun farmakologiseen hoitoon. Keskushermoston neuropaattisen kivun hoito: ensilinjan lääkkeet - gabapentiini, pregabaliinitaso A; amitriptyliini, taso B / A.

3.4. Fibromyalgia (FM)
FM on monimutkainen sairaus, jolla on laaja valikoima oireita, joten lääkkeiden tehokkuutta on melko vaikea tarkastella näyttöön perustuvan lääketieteen näkökulmasta. Tältä osin kirjallisuudesta löytyy tutkimuksia, joissa antidepressanttien tehokkuutta ei ole osoitettu FM-potilailla [71], ja päinvastoin tutkimuksia, joiden tulokset osoittavat masennuslääkkeiden tehokkuuden [64]..

Tutkimuksessa [15] osoitettiin, että TCA: t parantavat unen laatua, vähentävät ahdistusta, mutta eivät vaikuta laukaisupisteiden jännitteisiin ja arkkuuteen. Tutkimuksessa [24] yhden kuukauden FM-hoidon jälkeen parannus havaittiin 21 prosentilla potilaista (0% lumelääkettä saaneista). Kuuden kuukauden hoidon jälkeen parannusta huomanneiden potilaiden määrä kasvoi vastaavasti 36 prosenttiin ja 19 prosenttiin..

Lukuisat tutkimukset ovat osoittaneet, että SSRI: t aiheuttavat merkityksetöntä kipua lievittävää vaikutusta FM: ssä. Siten yhdessä näistä tutkimuksista tutkittiin 22 potilasta ja verrattiin sitalopraamin ja lumelääkkeen vaikutusta [63]. Kahdeksan viikon hoidon jälkeen (4 viikkoa lumelääkehoitoa, 4 viikkoa sitalopraamia) ei havaittu eroja kivun mittauksessa eri asteikoilla samoin kuin masennusasteikon käytössä.

SSRI-lääkkeiden käyttö FM: lle voi aiheuttaa paradoksaalisen reaktion lisääntyneiden FM-oireiden muodossa. Tutkimuksessa [13] osoitettiin, että fluoksetiinia (45 mg / vrk tai enemmän) saaneilla FM-potilailla lisääntyi oireita, kuten kipua, ahdistusta ja masennusta, haastatteltaessa potilaita, jotka käyttivät FM-vaikeusastetta (FIQ). On oletettu, että suuriannoksiset SSRI-lääkkeet voivat estää noradrenaliinin takaisinoton, mikä puolestaan ​​voi epäsuorasti parantaa kipua lievittävää vaikutusta [62]..

Systemaattisessa katsauksessa [27] osoitettiin, että milnasipraania saaneilla FM-potilailla raportoitiin olevan suurempi analgeettinen vaikutus kuin kontrolliryhmässä..

TCA: ta käytetään perinteisesti FM: n hoitoon; niiden sivuvaikutukset vähentävät kuitenkin potilaiden hoidon noudattamista. Sitä vastoin SSRI-lääkkeillä on vähemmän sivuvaikutuksia, mutta ne ovat vähemmän tehokkaita tälle taudille. SNRI-lääkkeissä yhdistyy pieni sivuvaikutusten riski ja ne ovat melko tehokkaita. Kun venlafaksiinia käytetään alle 150 mg / vrk annoksella, sillä on SSRI: n ja yli 150 mg: n vuorokausiannoksilla SSRI: n ominaisuudet. Siksi kivun oireyhtymien hoidossa tämä lääke tulisi määrätä annoksena, joka on yli 150 mg / vrk..

Duloksetiinin on osoitettu olevan tehokas paitsi kivun myös muiden FM: n mukana olevien oireiden hoidossa. Tutkimuksessa [14] osoitettiin, että duloksetiini vähentää merkittävästi kipua, liipaisupisteiden määrää ja nostaa näiden pisteiden kipukynnystä lumelääkkeeseen verrattuna. On osoitettu, että kun käytetään masennuslääkkeitä, erityisesti duloksetiinia, FM-potilaiden elämänlaatu paranee merkittävästi, ja duloksetiinin kipua lievittävät ominaisuudet eivät riipu sen vaikutuksesta masennustilaan [16]..

Samanlaisia ​​tietoja FM-hoidon tehokkuudesta saatiin käyttämällä milnasipraania [95] ja venlafaksiinia [75]..

Texasin yliopiston (USA) suositukset fibromyalgian hoitoon aikuisilla (lyhennetty - vain farmakoterapia on esitetty) [93]. Masennuslääkkeet: TCA - amitriptyliini, taso A; SNRI: t - duloksetiini, milnasipraani, taso A; venlafaksiini, taso C; SSRI: t - fluoksetiini, paroksetiini, taso B; sitalopraami, taso D.

3.5. Muut sairaudet
Historiallisesti masennuslääkkeiden analgeettista vaikutusta kuvattiin ensin potilailla, joilla oli nivelkipuja [50]. Jotkut tutkimukset ovat osoittaneet, että TCA: t vähentävät nivelrikon kipua [21].

Alaselkäkipujen diagnoosi on hyvin yleistä ja sisältää laajan valikoiman erilaisia ​​ongelmia, mikä tekee siitä tärkeän eri erikoisalojen lääkäreille. Ainoa raportti satunnaistetusta kontrolloidusta doksepiinitutkimuksesta alaselän kipua sairastavilla potilailla osoitti, että lääkkeellä voi olla kohtalainen kipua lievittävä vaikutus ja vähentää masennuksen oireita [43]. Kymmenen tutkimuksen systemaattisessa katsauksessa [94] ei havaittu eroa lumelääkkeen ja masennuslääkkeiden välillä kroonisen epäspesifisen selkäkivun hoidossa. Masennuslääkkeiden kipua lievittävän mekanismin perustana ei kuitenkaan ole vain masennuksen väheneminen (masennuksen vakavuuden lasku vähentää kipusyndrooma), vaan myös eksogeenisten (NSAID-lääkkeet) ja endogeenisten kipulääkkeiden (endorfiinit, enkefaliinit) toiminnan tehostaminen. Siksi masennuslääkkeillä voi olla tärkeä rooli selkäkipujen monimutkaisessa hoidossa [1].

Amitriptyliinin käyttö potilailla, joilla on onkologisia sairauksia ja neuropaattista kipua, ei tuottanut toivottua tulosta, kun taas tutkimukseen osallistui pieni määrä (16) potilaita [58]..

Masennuslääkkeiden ei ole osoitettu olevan tehokkaita HIV: hen liittyvän sensorisen neuropatian hoidossa [48]..

4. Masennuslääkkeiden turvallisuus ja sivuvaikutukset
Masennuslääkkeiden turvallisuus ei ole sama, kun niitä käytetään neurologisissa ja psykiatrisissa käytännöissä. Kipuoireyhtymien hoidossa käytetään yleensä pieniä annoksia masennuslääkkeitä (2 tai enemmän kertaa vähemmän) kuin masennuksen hoidossa.

Nykyaikaisia ​​masennuslääkkeitä käytettäessä sivuvaikutusten esiintyvyys ja vakavuus ovat pienemmät kuin TCA: lla. Metaanalyysissä [17] tutkittiin masennuksen hoitoon käytettyjen TCA: iden ja SSRI-lääkkeiden siedettävyyttä; NNtH laskettiin - vahingoittamiseen tarvittava määrä (tässä tapauksessa tämä indikaattori osoittaa lääkettä saavien potilaiden määrän, joista yksi on pakko lopettaa lääkkeen ottaminen sivuvaikutusten vuoksi). TCA: n osalta tämä indikaattori vaihteli 5: stä 11: een ja 21: stä 94: een SSRI: llä..

Vaikeaa masennusta sairastavilla potilailla (joilla on harhaluuloja itsesyytöksestä ja itsensä halveksimisesta, itsemurha-ajatuksista) on suurempi itsemurhariski, joten on välttämätöntä ottaa psykiatri mukaan tällaisen potilaan hoitoon [2].

Painonnousu on yleistä masennuslääkkeiden kanssa. Kun näitä lääkkeitä käytettiin masennuksen hoitoon, mielialan parantumisella oli positiivinen vaikutus ruokahaluun. TCA: t useammin kuin SSRI: t aiheuttavat potilaiden ruumiinpainon kasvun, mikä vaikuttaa negatiivisesti potilaan hoidon noudattamiseen [33].

TCA-lääkkeitä käytettäessä havaitaan usein kolinergiseen järjestelmään kohdistuvia vaikutuksia: suun kuivuminen, sedaatio, virtsaamisvaikeudet, ummetus.

Tutkimuksessa [36] tutkittiin yli 2200 potilasta, joilla oli lonkkamurtuma; 70% otti lääkehoitoa ennen murtumaa. Verrattuna kontrolliryhmään kävi ilmi, että nämä potilaat ottivat TCA: ta tai SSRI: tä kaksi kertaa niin usein, mikä viittaa lisääntyneeseen putoamisriskiin masennuslääkkeitä käytettäessä..

Määrättäessä lääkkeitä raskaana oleville naisille on oltava erityisen varovainen. On osoitettu, että TCA: ta tai SSRI: tä ei voida käyttää raskauden aikana, koska tähän liittyy suuri riski synnynnäisten epämuodostumien kehittymiselle [31].

Varovaisuutta tulee noudattaa määrättäessä sedatiivisia lääkkeitä ajoneuvoa ajaville potilaille. Tutkimuksessa [67] tutkittiin potilaita sedatiivisen masennuslääkkeen (amitriptyliini, imipramiini, doksepiini, mianseriini) kerta-annoksen jälkeen (ilman annoksen titrausta) ja testattiin heidän ajokykyä. Saadut tiedot olivat vertailukelpoisia, ikään kuin potilaat olisivat ottaneet alkoholia annoksena, joka vastaa 0,8 mg / ml. Masennuslääkkeiden jatkuessa viikon ajan ajokyky oli sama kuin kontrolliryhmässä (lumelääkettä saaneilla). Poikkeuksen tekivät mianseriiniä saaneet potilaat - heidän ajokykynsä heikkeni. Todettiin, että bentsodiatsepiinien samanaikainen käyttö masennuslääkkeiden kanssa heikentää merkittävästi kykyä ajaa autoa. SSRI-lääkkeitä käytettäessä ei ollut vaikutusta kykyyn ajaa autoa. TCA-lääkkeitä käytettäessä potilaita tulee varoittaa välttämään ajamista lääkkeen titraamisen aikana. Potilaita tulisi myös varoittaa TCA: n vuorovaikutuksesta muiden sedatiivisten ominaisuuksien omaavien lääkkeiden kanssa..

On todettu, että fluoksetiinille on ominaista lisääntynyt riski peptisten haavaumien kehittymiselle kuin muille SSRI-lääkkeille [20]. Laajassa tutkimuksessa tutkittiin yli 15 000 potilasta, jotka aloittivat ensimmäisen kerran NSAID-lääkkeiden käytön masennuslääkkeiden tai NSAID-lääkkeiden kanssa. Laskimme ensimmäisten peptisten haavaumien lukumäärän (tulehduskipulääkkeiden kanssa ja ilman), toisena päivänä tulehduskipulääkkeitä käytettäessä ja 10. päivänä masennuslääkkeitä otettaessa. 619 potilasta sai TCA: ta (ilman tulehduskipulääkkeitä) - peptisten haavaumien ilmaantuvuus oli 0,051. Vain SSRI-lääkkeitä saaneessa ryhmässä (1181 potilasta) ilmaantuvuus oli 0,06. SSRI-lääkkeiden ja NSAID-lääkkeiden samanaikaisella antamisella (86 potilasta) ilmaantuvuus oli 0,634 ja TCA: ta ja NSAID-lääkettä saaneessa ryhmässä - 0,127. Saatujen tietojen perusteella voimme päätellä, että SSRI-lääkkeitä ja tulehduskipulääkkeitä määrättäessä on noudatettava varovaisuutta mahahaavan kehittymisessä [26]..

5. Päätelmät
Lukuisat tutkimukset, myös näyttöön perustuvan lääketieteen periaatteiden mukaisesti tehdyt tutkimukset, osoittavat, että masennuslääkkeet ovat tehokkaita aineita useiden kipuoireiden hoidossa. Kliiniset ja kokeelliset tiedot vahvistavat oletuksen, että tämän aineryhmän kipulääkkeet ovat riippumattomia eivätkä ole toissijaisia ​​niiden pääasiallisen masennuslääkkeen vaikutuksen suhteen..

On kuitenkin pidettävä mielessä, että masennuslääkkeillä on epäsuora vaikutus kipu-oireyhtymään, joten on suositeltavaa käyttää niitä yhdessä muiden hoitomenetelmien (lääkkeiden ja muiden kuin lääkkeiden) kanssa. Tällä hetkellä ei ole universaalia algoritmia masennuslääkkeen valitsemiseksi kivun oireyhtymän hoitoon, koska jokaisella potilaalla on erilainen toimintahäiriön komponentin osuus taudin kokonaiskuvasta. Siksi kroonisen kivun oireyhtymää sairastavien potilaiden hoidossa tarvitaan monialainen lähestymistapa (johon osallistuvat psykiatri ja muut asiantuntijat) yksilöllisen hoitosuunnitelman määrittämiseksi ja toteuttamiseksi..