logo

Masennuslääkkeet kipua varten

Masennuslääkkeet kroonisten kipu-oireyhtymien hoidossa

  • Arvostelut
  • Päänsärky
  • Migreeni
  • Selkäkipu
  • Neurogeeninen kipu
  • Vatsakipu
  • Kasvojen kipu
  • Kivun etiikka

S.S. Pavlenko. Alueellinen kipukeskus. Novosibirsk

I. Akuutin, kroonisen ja patologisen kivun käsite. Kroonisen kivun patofysiologiset ja kliiniset piirteet. Kroonisten kipu-oireyhtymien päätyypit. Kroonisen kivun neurokemia.

Akuutti kipu on tyypillisesti äkillisen patologian tai kudosvaurion oire. Akuuttia kipua voidaan kutsua fysiologiseksi, koska sillä on tietty suojaava tehtävä, ja se merkitsee kudosten patologisten prosessien kehitystä ja edistää kehossa adaptiivisten monimutkaisten reaktioiden kehittymistä. Akuutin kivun hoidolla pyritään yleensä poistamaan syy, joka aiheutti tämän kivun, tai minimoimaan sen algogeeninen vaikutus (saarto).
Kroonisella tai toistuvalla kivulla on monikomponenttinen alkuperä, joka perustuu paitsi patofysiologisiin myös läheisesti vuorovaikutuksessa oleviin psykologisiin ja sosiaalisiin tekijöihin. Kroonista kipua kutsutaan myös patologiseksi kivuksi, koska sillä on patogeenistä merkitystä keholle ja aiheuttaen keskushermostohäiriöitä, henkisiä ja emotionaalisia häiriöitä, se vahingoittaa sisäelimiä.
Kroonista (patologista) kipua pidetään itsenäisenä sairautena, jolla on ensisijainen patologinen prosessi somaattisessa sfäärissä ja sekundaarinen toimintahäiriö perifeerisessä ja keskushermostossa. Sen tärkeimpiä eroja ovat kesto (vähintään 3-6 kuukautta), potilaan lisääntynyt vastustuskyky hoitoon, suoran riippuvuuden puute sen aiheuttaneen syyn tunnistamisesta ja poistamisesta..

Krooninen kipu voi olla kolmen tyyppistä:

  1. Kipu jatkuvasta, pitkäaikaisesta altistumisesta (herniated disc).
  2. Kipu akuutin trauman jälkeen, mutta kestää huomattavasti pidempään kuin normaali paranemisaika (kausalgia, alueellinen kivun oireyhtymä, fantomikipu).
  3. Kipu ilman selvää, näkyvää, havaittavaa syytä (lihasjännityspäänsäryt, migreeni).
  • Krooninen kipu on itsenäinen sairaus, jonka patogeneesissä psyko-emotionaalisilla ja sosiaalisilla tekijöillä on johtava rooli. Kroonisessa kivussa ei voi olla suoraa yhteyttä kivun ja taustalla olevan syyn välillä..
  • Kroonisen kivun ja masennuksen kehittymisen taustalla olevat mekanismit ovat yhteisiä välittäjäjärjestelmiä..
  • Epidemiologiset tutkimukset osoittavat masennuksen ja kroonisen kivun välisen vahvan yhteyden.

Kroonista kipua on erilaisia ​​luokituksia. Suurin osa niistä perustuu kipu-oireyhtymän lokalisointiin: päänsärky, niska- ja selkäkipu, kasvokipu, raajakipu, rintakipu, vatsakipu, kipu lantion alueella.
On myös somaattista alkuperää olevia kipuja, neurogeenisiä ja psykogeenisiä kipuja.
Kroonisen kivun kehittymismekanismeissa aivojen ja selkäytimen välittäjäjärjestelmillä on suuri merkitys sen sijainnista ja alkuperästä riippumatta:

  • Serotonerginen
  • Noradrenerginen
  • Dopaminerginen
  • GABAerginen
  • Peptiderginen (opioidi ja ei-opioidi).

Lukuisten kliinisten ja kokeellisten tutkimusten tuloksena on todettu seuraava:

  1. Serotoniinin intratekaalinen anto aiheuttaa kivun stimuloinnin aiheuttaman kivunlievityksen ja estää selkäytimen selkäpuolisten sarvien neuronien aktiivisuuden..
  2. Kun serotoniinin takaisinoton estäjiä ruiskutetaan tietyille aivojen alueille (ompeleen iso ydin), mikä edistää serotoniinin vapautumista synaptisista päistä, kehittyy kipua lievittävä vaikutus.
  3. Alavirran serotonergisten reittien selektiivinen hajoaminen lisää kipuvastetta.

Samanlaisia ​​tuloksia saatiin tutkittaessa adrenergisen välittäjäjärjestelmän vaikutusta. Kävi ilmi, että noradrenaliini moduloi kipusignaaleja sekä suprasegmentaalisella että selkärangan tasolla. Siksi adrenergisten reseptorien salpaajat lisäävät kipuherkkyyttä, ja agonistit (klonidiini) estävät nenoseptiivisten hermosolujen toimintaa vasteena kivun stimulaatiolle..

II. Krooninen kipu ja masennus.

Lukuisat kliiniset ja epidemiologiset tutkimukset ovat osoittaneet, että kroonisen kivun ja masennuksen välillä on läheinen yhteys. Tiedot masennuksen esiintyvyydestä kroonista kipua sairastavien potilaiden välillä vaihtelevat 30%: sta 87%: iin.
Jotkut tutkijat pitävät masennusta johtavana vammaisuuden tekijänä kroonisesta kivusta kärsivillä potilailla tai merkittävimpänä motivaationa hoidon hakemiseen..
Masennushäiriöiden ja kroonisen kivun suhde ei kuitenkaan ole suoraviivainen, ja niiden syy-yhteydelle on olemassa useita vaihtoehtoisia muunnelmia:

  1. Krooninen kipu on masennuksen syy.
  2. Masennusta sairastavat potilaat ovat alttiimpia kivun havaitsemiselle.
  3. Krooninen kipu ja masennus liittyvät epäsuorasti muihin välitekijöihin (vammaisuus).

III. Farmakoterapia kroonista kipua varten. Adjuvanttihoito. Masennuslääkkeiden käyttö kroonisen kivun hoitoon.

Kroonisten kipu-oireyhtymien hoidossa käytetään kahta pääryhmää:

  1. Kipulääkkeet (opioidit ja muut kuin opioidit)
  2. Adjuvantti kipulääkkeet.

Adjuvanttiset kipulääkkeet tai "koanalgeetit" ovat heterogeeninen ryhmä lääkkeitä, jotka antavat kipua joko spesifisille kipuoireyhtymille tai neutraloivat opioidien sivuvaikutukset pidentääkseen niiden analgeettista vaikutusta. Näitä ovat lääkkeet, joilla ei ole suoria kipua lievittäviä ominaisuuksia, mutta jotka hankkivat niitä tietyissä olosuhteissa (antihistamiinit, rauhoittavat aineet, kouristuslääkkeet jne.).
Krooninen (patologinen) kipu on juuri olosuhteet, joissa adjuvanttien käyttö johtaa positiiviseen vaikutukseen. Viimeksi mainittujen joukossa merkittävä paikka kuuluu masennuslääkkeisiin.
Valitettavasti laajassa kliinisessä käytännössä lääkäreiden määräämät masennuslääkkeet motivoi vain halu saada aikaan rauhoittava vaikutus ja luoda siten suotuisa tausta pääterapialle (kipulääkkeet). Sillä välin tiedetään, että masennuslääkkeiden käytöllä on positiivinen vaikutus 50-60%: lla potilaista, joilla on sydänsairaus. Yli 60 kliinisestä tutkimuksesta saadut tiedot osoittavat masennuslääkkeiden kipua lievittävän vaikutuksen useimpien sydänsairauksien hoidossa.
Masennuslääkkeillä uskotaan olevan kipua lievittäviä vaikutuksia kolmen päämekanismin kautta:

  1. Vähennä masennusta.
  2. Tehostaa kipulääkkeiden tai endogeenisten opiaattipeptidien vaikutusta.
  3. Heillä on omat kipua lievittävät ominaisuudet, jotka koostuvat noradrenaliinin ja serotoniinin synaptisen aktiivisuuden pitkittymisestä..

CHD on yleinen indikaatio masennuslääkkeiden käytölle, mutta jotkut kipu-oireyhtymät ovat pakollinen osoitus heidän nimityksessään. Näitä ovat neurogeeniset kipu-oireyhtymät (diabeettinen neuropatia, herpeettinen neuropatia, kausaalinen reaktio jne.), Tietyntyyppiset ensisijaiset päänsäryt (lihasjännityspäänsärky, migreeni, väärinkäyttöinen päänsärky jne.).

IV. Farmakoterapia masennuslääkkeillä.

Taulukossa on esitetty useita masennuslääkkeiden ryhmiä, jotka eroavat toisistaan ​​niiden toimintamekanismien suhteen..

CHD: n hoidossa käytetään masennuslääkkeitä - välittäjäaineiden hermosolujen imeytymisen estäjiä: valittomat ja selektiiviset.
Ensimmäiseen ryhmään kuuluvat trisykliset ja tetrasykliset masennuslääkkeet.
1. trisykliset masennuslääkkeet (amitriptyliini, imipramiini, klomipramiini).
Niiden farmakologisen toiminnan tarkoituksena on estää noradrenaliinin ja serotoniinin takaisinottoa, mikä johtaa näiden välittäjäaineiden kertymiseen reseptorialueelle..
Trisyklisten masennuslääkkeiden aloitusannos on 10–25 mg illalla ennen nukkumaanmenoa, minkä jälkeen päivittäistä annosta lisätään 10–25 mg 3-7 päivän välein enintään 75 mg: aan (migreeni, jännityspäänsäryt) 150 mg: aan (neuropaattinen kipu). ). Ensimmäisen viikon loppuun mennessä kipulääke on mahdollinen, 2-3 viikon kohdalla tapahtuu psykotrooppinen vaikutus - mieliala paranee, työkyky lisääntyy, ahdistunut kipuoikeus häviää. Hoito suoritetaan useita kuukausia peruuttamalla asteittain.

Sivuvaikutukset:

  1. Kolinerginen: suun kuivuminen, näön hämärtyminen ja näön hämärtyminen, ummetus, virtsaumpi, sinustakykardia, huimaus.
  2. Histaminerginen: uneliaisuus, painonnousu.
  3. Adrenerginen: ortostaattinen hypotensio, kardiotoksisuus.

2. Neljän syklin masennuslääkkeet (maprotiliiniludiomiili, mianseriinilerononi). Niillä on hallitseva vaikutus noradrenergiseen lähetinjärjestelmään. On todisteita Mianserinin (Lerivon) tehokkuudesta lihasjännityspäänsärkyjen hoidossa. Lisäksi lääke on kätevä, kun on tarpeen saada rauhoittava vaikutus. Käytännössämme Mianseriiniä käytettiin hyvällä vaikutuksella alaselän kipuun annoksella 10-30 mg päivässä..
Tämän ryhmän lääkkeet erottuvat vähäisillä sivuvaikutuksilla, joihin kuuluvat: uneliaisuus, painonnousu ja ortostaattinen hypotensio.
Selektiiviset serotoniinin takaisinoton estäjät (fluoksetiini-Prozac, venflaksiini, nefatsodoni, sertraliini-zoloft, paroksetiini-paksiili).
Selektiivisten estäjien rooli kroonisen kivun hoidossa on kiistanalainen, ja toistaiseksi on vain vähän kliinisiä tutkimuksia, jotka osoittavat niiden tehokkuuden neurogeenisen kivun hoidossa..
Fluoksetiini (Prozac) tunnetaan parhaiten päänsärkyjen hoidossa: migreeni ja erityisesti krooniset jännityspäänsäryt. Määritetään 1 kapselille (20 mg) kerran päivässä 6-8 viikon ajan. Venäläisten kirjoittajien (A.M. Vein, T.G. Voznesenskaya jne.) Mukaan merkittävä vaikutus saavutettiin 65%: lla potilaista. Fluoksetiinin on osoitettu aiheuttavan tilastollisesti merkittävän hyökkäysten taajuuden ja keston vähenemisen.
Selektiivisillä estäjillä on minimaalinen antikolinerginen ja a-adrenerginen estoaktiivisuus ja siten minimaaliset sivuvaikutukset (pahoinvointi, oksentelu, ahdistuneisuus ja ahdistuneisuus, seksuaalinen toimintahäiriö, päänsärky, levottomuus).

V. Masennuslääkkeiden käytön tehokkuuden arviointi CHD: n hoidossa.

Viimeaikaisten arvostelujen mukaan masennuslääkkeiden käytöstä kipulääkkeissä (Onghena, Van Houdenhove, 1992) lumekontrolloiduissa tutkimuksissa:

  1. Keskimäärin masennuslääkkeitä saavien CHD-potilaiden vaikutus ilmenee 74 prosentilla.
  2. Masennuslääkkeiden käytön kipulääke ei ole riippuvainen kivun pääasiassa orgaanisesta tai psykologisesta perustasta.
  3. Analgeettisen vaikutuksen suuruus ei riipu lääkkeen masennuslääkkeistä, naamioidun masennuksen esiintymisestä ja masennuslääkkeiden käytöstä rauhoittavina aineina. Siksi masennuslääkkeitä, joilla on voimakkaampi rauhoittava vaikutus, tulisi käyttää unihäiriöistä kärsivillä potilailla unilääkkeistä riippuvuuden vähentämiseksi..
  4. Selektiivisten masennuslääkkeiden (serotoniinin tai noradrenaliinin) valinnassa ei ole ilmeisiä etuja. Masennuslääkkeillä, joilla on heikko selektiivisyys monoamiinin takaisinoton estämisessä, on kuitenkin suuri analgeettinen vaikutus..

Kroonisen kivun tärkeimmät tyypit

  1. Kipu jatkuvasta, pitkäaikaisesta altistumisesta (herniated disc).
  2. Kipu akuutin trauman jälkeen, mutta kestää huomattavasti pidempään kuin normaali paranemisaika (kausalgia, alueellinen kivun oireyhtymä, fantomikipu).
  3. Kipu ilman selvää, näkyvää, havaittavaa syytä (lihasjännityspäänsäryt, migreeni).

  • Krooninen kipu on itsenäinen sairaus, jonka patogeneesissä psyko-emotionaalisilla ja sosiaalisilla tekijöillä on johtava rooli. Kroonisessa kivussa ei voi olla suoraa yhteyttä kivun ja taustalla olevan syyn välillä..
  • Kroonisen kivun ja masennuksen kehittymisen taustalla olevat mekanismit ovat yhteisiä välittäjäjärjestelmiä..
  • Epidemiologiset tutkimukset osoittavat masennuksen ja kroonisen kivun välisen vahvan yhteyden.

Masennuslääkkeet
(tymoanaleptikot, tymoleptit)

A. Monoamiinioksidaasin (MAO) estäjät

a) peruuttamattomat MAO: n estäjät: Nialamid, Phenelsine
b) palautuvat MAO-estäjät: Befolum, Feprosidnin HCL

a) epäselektiiviset hermosolujen vastaanoton estäjät:

  1. trisykliset masennuslääkkeet: amitriptyliini, klomipramiini, desipramiini, doksepiini, nortriptyliini
  2. nelisykliset masennuslääkkeet: Maprotilin, Mianserin.

b) hermosolujen imeytymisen selektiiviset estäjät: burtriptiliini, fluoksetiini, Nefatsodoni, paroksetiini, sertraliini, venflaksiini.

Masennuslääkkeet päänsärkyä varten

Migreeni- ja jännityspäänsäryt ovat kaksi yleisintä päänsärytilaa ja aiheuttavat miljoonille ihmisille merkittävää kärsimystä ja toimintahäiriöitä vuosittain. Migreeniä pidetään tällä hetkellä kroonisena sairautena, jolla on jaksollisia ilmenemismuotoja, jotka voivat jatkua tai edetä ajan myötä biologisista, psykologisista ja ympäristövaikutuksista riippuen. Yusupovin sairaalan neurologit ja psykiatrit valitsevat jokaiselle potilaalle integroidun lähestymistavan ansiosta optimaalisen tehokkaat päänsärkyhoito-ohjelmat, mukaan lukien modernit masennuslääkkeet.

Analysoimalla lukuisia tutkimuksia todettiin, että masennuksen hoitoon tarkoitetut lääkkeet - masennuslääkkeet - ovat tehokkaita päänsärkyjen ehkäisyssä ja hoidossa, myös ihmisillä, jotka eivät kärsi masennuksesta. Masennuslääkkeillä on joitain kipua lievittäviä ominaisuuksia, ja ne voivat vähentää päänsärkyjen tiheyttä ja kestoa.

Nykyään on olemassa tällaisia ​​masennuslääkkeitä:

  • trisykliset masennuslääkkeet,
  • monoamiinioksidaasin estäjät,
  • selektiiviset serotoniinin takaisinoton estäjät,
  • serotoniinin ja noradrenaliinin takaisinoton estäjät.

Ihmiset, joilla on usein päänsärkykohtauksia, kärsivät viisi kertaa todennäköisemmin masennuksesta ja ahdistuksesta, minkä vuoksi he myös vähentävät päänsärky-iskujen esiintyvyyttä ottamalla tiettyjä masennuslääkkeitä..

Masennuslääkkeiden käyttö päänsäryn ennaltaehkäisyyn perustui alun perin satunnaisiin havaintoihin ja oletuksiin yleisestä toimintamekanismista. Tehokkuus päänsärkyjen estämisessä vaihtelee kuitenkin masennuslääkeryhmien välillä..

Huumeiden vaikutusmekanismi

Kuinka masennuslääkkeet vaikuttavat päänsäryn estämiseen, ei ole täysin ymmärretty, mutta masennuksen ja päänsäryn kehittymiseen liittyy serotoniinitason lasku, ja serotoniinipitoisuutta lisäävien lääkkeiden tehokkuus viittaa epäsuoraan näyttöön yleisestä serotonergisesta toimintahäiriöstä. Ne ovat myös tehokkaita lievittämään kipua, kroonisen kivun hoidossa pienemmällä annoksella kuin tarvitaan masennuksen hoitoon..

Retrospektiivisessä tutkimuksessa tunnistettiin kaksi masennuslääkettä kahdesta eri ryhmästä, nimittäin amitriptyliini (trisyklinen masennuslääke) ja venlafaksiini (serotoniinin ja noradrenaliinin takaisinoton estäjä) tehokkaimpina masennuslääkkeinä migreenin, päänsärkyjen ja niiden esiintymistiheys.

Lukuisia lumekontrolloituja tutkimuksia on tehty ja trisyklisten masennuslääkkeiden, nimittäin amitriptyliinin, tehokkuus on osoitettu. Amitriptyliini on ensimmäinen päänsärkyjen ennaltaehkäisyn hoitoryhmä (todistusaste A) ja on ainoa minkäänlainen masennuslääke tämän tason todisteiden saavuttamiseksi..

Muiden trisyklisten masennuslääkkeiden ryhmään kuuluvien lääkkeiden käyttö ja niiden tehokkuus perustuvat pääasiassa kliiniseen kokemukseen. Siten havaittiin nortriptyliinin teho, jolla on vähemmän sedaatiota ja joka voi aiheuttaa vähemmän painonnousua. Muita trisyklisten masennuslääkkeiden ryhmään kuuluvia lääkkeitä on tutkittu paljon harvemmin kuin amitriptyliini, eivätkä ne ole yhtä tehokkaita migreenin ja jännityspäänsärkyjen hoidossa..

Selektiiviset serotoniinin takaisinoton estäjät (SSRI: t) masennuslääkkeet ovat yleisimmin määrättyjä masennuslääkkeitä, koska niiden ei-toivottujen sivuvaikutusten esiintyvyys on vähäinen ja myrkyllisyys vähäinen, mutta on vain vähän todisteita niiden käytöstä päänsäryn ehkäisyyn. Analysoituaan tämän ryhmän lääkkeiden tehokkuutta päänsäryn ehkäisyssä paljastettiin niiden tehottomuus, mutta tietojen luotettavuus oli alle optimaalisen..

Satunnaistetut tutkimukset, joissa käytetään venlafaksiinia (serotoniinin ja noradrenaliinin takaisinoton estäjää) migreenin ja jännityspäänsärkyjen hoidossa, ovat osoittaneet, että tämä lääke vähentää tehokkaasti päänsärkyä ja että se voi olla paremmin siedetty kuin amitriptyliini.

Monoamiinioksidaasin estäjiä käytetään harvoin päänsäryn estämiseen ruokavalion, sivuvaikutusten ja lääkkeiden yhteisvaikutusten vuoksi.

Luettelo päänsärkyhoidon lääkkeistä

Suurin osa masennuslääkkeistä, joita käytetään päänsärkyjen estämiseen, ovat saatavana geneerisinä aineina (kopiot lääkkeistä, joilla on todistettu tehokkuus). Ne löytyvät kapseleista, tableteista ja nestemäisistä muodoista..

Trisyklisiä masennuslääkkeitä ovat:

  • amitriptyliini (Elavil® ja Vanatrip®),
  • nortriptyliini (Aventil® ja Pamelor®).

Serotoniinin ja noradrenaliinin takaisinoton estäjät sisältävät:

  • duloksetiini (Simbalta®, Irenka®),
  • venlafaksiini (Effexor®).

Krooniseen kipuun

Krooninen kipu on yksi tärkeimmistä kansanterveysongelmista, ja klassisten kipulääkkeiden lisäksi masennuslääkkeet ovat olennainen osa kroonisen kivun hoitoa. Masennuslääkkeitä voidaan käyttää kroonisen kivun hoitoon; nimittäin neuropaattinen kipu, selkäkipu, fibromyalgia, ärtyvän suolen oireyhtymä (IBS) ja syöpäkipu. Trisyklisten masennuslääkkeiden käytön tukemiseksi neuropaattisessa kivussa, alaselän kivussa, fibromyalgiassa ja IBS: ssä on saatu näyttöä..

Uusien serotoniinin ja noradrenaliinin takaisinoton estäjien tehokkuudesta on vähemmän todisteita, mutta niitä voidaan suositella neuropaattisen kivun, migreenin ja fibromyalgian hoidossa.

Tähän mennessä saadut tiedot eivät tue serotoniinin takaisinoton estäjien analgeettista vaikutusta, mutta positiivisista vaikutuksista hyvinvointiin on raportoitu joissakin kroonisissa kiputiloissa.

Sivuvaikutukset

Haittavaikutukset ovat tyypillisiä masennuslääkkeiden eri ryhmille. Näitä lääkkeitä voidaan kuitenkin käyttää pienempinä annoksina päänsäryn estämiseksi, mikä vähentää potilaiden sivuvaikutusten määrää ja vakavuutta. Haittavaikutuksia ovat:

  • sydämen rytmihäiriö,
  • uneliaisuus,
  • suun kuivuminen, kivulias virtsaaminen,
  • painonnousu,
  • seksuaalinen toimintahäiriö,
  • huimaus,
  • näön hämärtyminen,
  • ummetus,
  • unettomuus,
  • hermostuneisuus,
  • päänsärky.

Kun käytät selektiivisten serotoniinin takaisinoton estäjien ryhmän lääkkeitä, sinun on oltava erittäin varovainen niitä käyttävien kanssa, koska niihin voi liittyä lisääntynyt lasten ja nuorten itsemurha-ajatusten ja -käyttäytymisen riski..

Trisyklisiä masennuslääkkeitä käytettäessä on kiinnitettävä huomiota lääkkeen annoksen valintaan, koska lääkkeiden yliannostus voi olla kohtalokas.

Vältä yhteisvaikutuksia muiden lääkkeiden kanssa, kun käytät masennuslääkkeitä, koska tämä voi johtaa vakavien komplikaatioiden kehittymiseen.

Tällaisen ei-toivotun vaikutuksen, kuten uneliaisuuden, kehittyminen on mahdollista, siksi ei ole suositeltavaa mennä autopyörän taakse selvittämättä lääkkeen vaikutusta kehoon.

Älä koskaan lopeta äkillisesti masennuslääkkeiden käyttöä. Hoidon lopussa lääkkeen annosta pienennetään vähitellen tietyn ajanjakson ajan vieroitusoireyhtymän kehittymisen välttämiseksi..

Serotoniinioireyhtymä on hengenvaarallinen akuutti reaktio, joka voi kehittyä potilailla, jotka käyttävät serotonergista aktiivisuutta lisääviä lääkkeitä. Merkkejä ja oireita ovat kognitiiviset (henkisen tilan muutokset, sekavuus, levottomuus), autonomiset (vapina, hikoilu, kuume, ripuli, takykardia) ja somaattiset (myoklonus, hyperrefleksia, vapina) ilmenemismuodot, jotka kehittyvät useimmiten useita tunteja uuden hoidon aloittamisen jälkeen. lääkityksen ottaminen.

Kaikista masennuslääkkeitä käytettäessä ilmenneistä ei-toivotuista oireista tulee ilmoittaa lääkärillesi, jotta vältetään vakavampien, korjaukselle vastustuskykyisten komplikaatioiden kehittyminen..

Jos sinulla on kysyttävää päänsäryn ja kroonisen kivun hoidosta masennuslääkkeillä, Yusupovin sairaala työllistää korkeimman luokan asiantuntijoita ja sillä on tieteellinen tutkinto, jolla on monen vuoden kokemus, he voivat antaa vastauksen kaikkiin kysymyksiisi hoidosta, kuntoutuksesta. Yusupovin sairaalan lääkärit kiinnittävät erityistä huomiota kullekin potilaalle, keräävät ja analysoivat kaikki potilasvalituksia koskevat tiedot, suorittavat differentiaalidiagnostiikkaa sairauksilla, joilla on samanlaisia ​​oireita, ja poissulkevat taudit. Tarkemman diagnoosin saamiseksi potilaan tutkivat tarvittaessa siihen liittyvät asiantuntijat, ja tutkimukseen käytetään nykyaikaisia ​​laitteita. Ja vasta kun tarkka diagnoosi on tehty, jokaiselle potilaalle valitaan optimaalinen tehokas hoito. Yusupovin klinikalla kaikki sairaalahoidossa olevat potilaat ovat päivystävän päivystävän lääkärin ja sairaanhoitajan valvonnassa..

Voit saada tarkempia tietoja Yusupovin sairaalasta sekä varata online-ajanvarauksen kuulemista varten sairaalan verkkosivustolta.

Masennuslääkkeet - kivun hoitoon ja kivun lievittämiseen

Amitriptyliini (Amitriptyliini)

Farmakologinen vaikutus:

Masennuslääke (trisykliset masennuslääkkeet). Sillä on myös joitain kipulääkkeitä (keskusgeneesi), H2-histamiinia estäviä ja antiserotoniinivaikutuksia, se auttaa poistamaan yökastelu ja vähentää ruokahalua. Sillä on vahva perifeerinen ja keskeinen antikolinerginen vaikutus johtuen korkeasta affiniteetista m-kolinergisiin reseptoreihin; voimakas sedatiivinen vaikutus, joka liittyy affiniteettiin H1-histamiinireseptoreihin ja alfa-adrenergiseen salpaajiin.

Sillä on alaryhmän Ia rytmihäiriölääkkeiden ominaisuuksia, kuten kinidiini terapeuttisina annoksina, se hidastaa kammiojohtumista (yliannostuksen yhteydessä se voi aiheuttaa vakavan intraventrikulaarisen salpauksen).

Masennuslääkkeiden vaikutusmekanismi liittyy noradrenaliinin pitoisuuden lisääntymiseen synapseissa ja / tai serotoniinin keskushermostossa (niiden reabsorption väheneminen). Näiden välittäjäaineiden kertyminen tapahtuu niiden takaisinoton estymisen seurauksena presynaptisten hermosolujen kalvot. Pitkäaikaisessa käytössä se vähentää beeta-adrenergisten ja serotoniinireseptorien toiminnallista aktiivisuutta aivoissa, normalisoi adrenergisen ja serotonergisen leviämisen, palauttaa näiden järjestelmien tasapainon, joka on häiriintynyt masennustiloissa..

Vähentää ahdistusta, levottomuutta ja masennuksen ilmenemismuotoja ahdistuneisuus-masennustilassa.

Haavaumia estävän vaikutuksen mekanismi johtuu kyvystä estää H2-histamiinireseptorit mahalaukun parietaalisoluissa sekä olla rauhoittava ja m-antikolinerginen vaikutus (mahahaavan ja pohjukaissuolihaavan tapauksessa se lievittää kipua, edistää haavan paranemisen kiihtymistä).

Tehokkuus sängyn kostutuksessa johtuu ilmeisesti antikolinergisestä aktiivisuudesta, mikä johtaa virtsarakon lisääntyneeseen venytyskykyyn, suoraan beeta-adrenergiseen stimulaatioon, alfa-adrenergiseen agonistiaktiivisuuteen, johon liittyy lisääntynyt sulkijalihaksen sävy, ja serotoniinin imeytymisen keskeytymiseen..

Keskuskipulääke voi liittyä muutoksiin keskushermostossa olevien monoamiinien, erityisesti serotoniinin, pitoisuudessa ja vaikutukseen endogeenisiin opioidijärjestelmiin..

Bulimia nervosan vaikutusmekanismi on epäselvä (voi olla samanlainen kuin masennuksen). Lääkkeen selkeä vaikutus on osoitettu bulimiaan potilailla, joilla ei ole masennusta, tai sen läsnä ollessa, kun taas bulimia-arvon lasku voidaan havaita ilman samanaikaista masennuksen heikkenemistä.

Yleisanestesian aikana se vähentää verenpainetta ja ruumiinlämpöä. Ei estä

MAO. Masennuslääke kehittyy 2-3 viikon kuluessa käytön aloittamisesta.

Käyttöaiheet

Venlafaksiini (Venlafaksiini)

farmaseuttinen vaikutus

Masennuslääke. Venlafaksiini ja sen päämetaboliitti O-desmetyylivenlafaksiini ovat voimakkaita serotoniinin ja noradrenaliinin takaisinoton estäjiä ja heikkoja dopamiinin takaisinoton estäjiä..

Uskotaan, että masennuslääkkeiden vaikutusmekanismi liittyy lääkkeen kykyyn parantaa hermoimpulssien siirtymistä keskushermostoon. Venlafaksiini on huonompi kuin selektiiviset serotoniinin takaisinoton estäjät serotoniinin takaisinoton estämisessä.

Käyttöaiheet

Duloksetiini (duloksetiini)

farmaseuttinen vaikutus

Estää serotoniinin ja noadrenaliinin takaisinoton, mikä johtaa lisääntyneeseen serotonergiseen ja noradrenergiseen neurotransmissioon keskushermostossa. Estää heikosti dopamiinin imeytymistä ilman merkittävää affiniteettia histaminergisiin, dopaminergisiin, kolinergisiin ja adrenergisiin reseptoreihin..

Duloksetiinilla on keskeinen kivunvaimennusmekanismi, joka ilmenee ensisijaisesti kipuherkkyyden nousuna neuropaattisen etiologian kipuoireyhtymässä..

Käyttöaiheet

Fluoksetiini (fluoksetiini)

farmaseuttinen vaikutus

Käyttöaiheet

Masennus, buliminen neuroosi, pakko-oireinen häiriö, premenstruaalinen dysforia.

R.G. Esin, O.R. Esin, G.D. Akhmadeeva, G.V. Salikhova

Masennuslääkkeet kivun hoidossa

1. Esittely
Krooninen kipu on yksi tärkeimmistä terveysongelmista. Kipu tuo kärsimystä potilaille ja johtaa merkittäviin taloudellisiin menetyksiin. Kroonisten kipu-oireyhtymien esiintyvyys väestössä on noin 20% [8]. Patofysiologisesta näkökulmasta nociceptive (tapahtuu, kun kudokset ovat vaurioituneet ja liittyy perifeeristen nociceptorien primaariseen ärsytykseen), neuropaattinen (esiintyy, kun somatosensorisen järjestelmän ääreis- tai keskiosat ovat vahingoittuneet) ja psykogeeninen kipu. Samanaikaisesti eri mekanismeja voidaan yhdistää kipu esiintyy yhdellä potilaalla. On tärkeää arvioida oikein jokaisen kivun osan vaikutus, koska ne edellyttävät eriytettyä hoitoa [5,60].

Masennuslääkkeet ilmestyivät psykiatrisessa käytännössä 1900-luvun jälkipuoliskolla. Vuonna 1962 julkaistiin tieto, että trisyklinen masennuslääke imipramiini vähentää kipua nivelvaurioissa 60-70% tapauksista [50]. Kaksoissokkoutetussa tutkimuksessa nivelreumaa, nivelrikkoa ja selkärankareumaa sairastavilla potilailla imipramiini osoitti kipua lievittävää vaikutusta paremmin kuin lumelääke [78]. Molemmissa julkaisuissa kivunlievitys määritettiin toissijaiseksi vaikutukseksi suhteessa masentuneeseen mielialaan. Tällä hetkellä uskotaan, että kivun vähentäminen masennuslääkkeillä ei liity suoraan niiden vaikutukseen masennustilaan [52]. Samanaikaisesti todettiin, että doksepiinihoidon yhteydessä kivun lievittämiseen liittyy masennuksen oireiden väheneminen [96]. Kipu esiintyy harvoin erillään, joten masennuslääkkeiden vaikutukset, kuten mielialan muutokset, lihasten rentoutuminen ja unen laadun parantuminen, liittyvät usein kipuvaikutuksiin..

Masennuslääkkeiden ryhmän lääkkeet ovat heterogeenisiä. Yhden luokituksen mukaan masennuslääkkeitä on kuusi pääryhmää: trisykliset masennuslääkkeet (TCA); tetrasykliset masennuslääkkeet (TCA); selektiiviset serotoniinin takaisinoton estäjät (SSRI: t); selektiiviset serotoniinin ja noradrenaliinin takaisinoton estäjät (SSRI: t); selektiiviset noradrenaliinin takaisinoton estäjät (SNRI); monamiinioksidaasin estäjät (MAO-estäjät) [7].

2. Masennuslääkkeiden kipulääkkeiden mekanismit
Tiedot masennuslääkkeiden kipulääkkeiden mekanismeista ovat kiistanalaisia. Tämä johtuu siitä, että tällä hetkellä ei ole olemassa riittäviä malleja kroonisista kipu-oireyhtymistä; eläinkokeissa vaikutus kirjataan lyhyen ajan kuluttua, kun taas ihmisillä kipua lievittävä vaikutus kehittyy muutamassa päivässä.

2.1. Trisykliset masennuslääkkeet
Vuonna 1987 M.V. Max et ai. osoitti, että TCA: n analgeettinen vaikutus on riippumaton niiden vaikutuksesta masennustilaan [52]. Myöhemmin havaittiin, että TCA: n analgeettinen vaikutus kehittyy nopeammin kuin masennuslääke, viikon sisällä tai vähemmän, TCA-hoidon alusta ja suhteellisen pieniä annoksia käytettäessä. On olemassa mielipide, että TCA: n analgeettinen vaikutus johtuu useista mekanismeista, sekä keskus- että perifeerisistä (taulukko 1)..

2.1.1. Serotonerginen komponentti
Kokeet ovat osoittaneet, että TCA: lla on bulbospinaalinen alaspäin estävä vaikutus selkäytimen hermosolujen aktiivisuuteen [12]. Käyttämällä serotoniiniantagonisteja TCA: iden antinosiseptiivinen vaikutus vähenee: p-kloorifenyylialaniini vähentää serotoniinipitoisuutta keskushermostossa, mikä johtaa TCA: iden antinosiseptiivisen vaikutuksen vähenemiseen [81,92]. Jotkut TCA: t häiritsevät hermosolujen serotoniinin takaisinottoa [79]. Useat TCA: t muuttavat serotoniinin vuorovaikutusta hermokudoksen reseptorien kanssa [34].

2.1.2. Adrenerginen komponentti
TCA: n analgeettisen vaikutuksen adrenerginen komponentti on samanlainen kuin serotonerginen komponentti, johtuen laskeutuvan bulbospinalin estävän vaikutuksen voimistumisesta. Norepinefriiniantagonisteja käytettäessä TCA: iden antinosiseptiivinen vaikutus vähenee [77,92]. Kun fentolamiinia (α1- ja α2-adrenergisten reseptorien antagonisti) käytetään yhdessä TCA: n kanssa, masennuslääkkeiden antinosiseptiivinen vaikutus heikkenee [9]. A1-adrenergisten reseptoriantagonistien pratsosiinin käyttö yhdessä TCA: iden kanssa hiirissä aiheutti kuitenkin antinosiseptiivisen vaikutuksen. Kun amitriptyliiniä käytettiin yhdessä a2-adrenergisen reseptorin antagonistin RX821002 kanssa, havaittiin myös antinosiseptiivinen vaikutus [42]. Siten oletetaan, että osa TCA: iden antinosiseptiivisestä vaikutuksesta ilmenee vuorovaikutuksessa a2-järjestelmän kanssa ja toinen - a1-adrenergisten reseptorien kautta..

2.1.3. Opioiderginen komponentti

TCA: n opioidergiset vaikutukset voivat olla ensisijainen linkki niiden antinosiseptiivisen vaikutuksen muodostumisessa. Samanaikaisesti muut, mahdollisesti seuraavat komponentit ovat myös välttämättömiä. Eläinkokeet ovat osoittaneet, että opioidireseptoriantagonisti naloksoni estää TCA: iden antinosiseptiivisen vaikutuksen [9]. Samoin delta- (5) -opioidiantagonistinaltrindolin antaminen masennuslääkkeiden kanssa siirtää masennuslääkkeen annos-vastekäyrän oikealle. Täten TCA: iden antinosiseptiivisen vaikutuksen havaitaan vähenevän, kun taas enkefaliinien katabolian estäjän asetorfaanin antaminen masennuslääkkeiden dotiepiinin tai amitriptyliinin kanssa lisäsi niiden antinosiseptiivistä vaikutusta [42]. Masennuslääkkeiden pitkäaikainen käyttö voi muuttaa opioidireseptorien tiheyttä [44] ja lisätä opioidien pitoisuutta joissakin aivorakenteissa [25]..

2.1.4. N-metyyli-D-aspartaattireseptorit
Imipramiini ja desmetyyli-imipramiini estävät Ca 2+ -ionien pääsyn rotan kortikaalisten neuronien viljelmään toimimalla NMDA-reseptoreihin. Muilla TCA: lla on samanlainen mutta vähemmän voimakas vaikutus [70]. Masennuslääkkeet sitoutuvat NMDA-reseptorikompleksiin. Masennuslääkkeiden pitkäaikainen käyttö vahingoittaa NMDA-reseptoreita [86].

2.1.5. Adenosiinireseptorit
Tiedetään, että kokeellisesti adenosiini aiheuttaa kivunlievitystä [74], kun taas masennuslääkkeet estävät adenosiinin takaisinoton perifeerisessä ja keskushermostossa olevissa hermosoluviljelmissä [66]. Adenosiinireseptoriantagonistit estävät masennuslääkkeiden antinosiseptiivisen vaikutuksen [32]..

2.1.6. Natriumkanavat
Na-kanavien esto on mukana masennuslääkkeiden analgeettisen vaikutuksen muodostumisessa [28]. Amitriptyliinin havaittiin olevan tehokkain TCA: n joukossa estämään näitä kanavia. Sitä seuraa doksepiini ja imipramiini (molemmat tehokkaampia kuin bupivakaiini), mitä seuraa desipramiini (vähemmän tehokas kuin bupivakaiini). Nortriptyliini on yksi vähemmän tehokkaista natriumkanavan salpaajista [91]. Todettiin, että N-metyylidoksepiini estää natriumkanavat ja sillä on pitkävaikutteisen paikallispuudutteen ominaisuudet [90]. Amitriptyliini on tehokkaampi kuin bupivakaiini ihonalaisen tunkeutumisanestesian mallissa [48] sekä annettuna intratekaalisesti rotille ja lampaille [39]. Terveillä vapaaehtoisilla ulnar-hermoston estossa amitriptyliinin havaittiin olevan huonompaa kuin bupivakaiinilla, mikä ei ole sama kuin lukuisten eläintutkimusten tulokset [37]. Tämä voi johtua siitä, että ihmisen hermovaipat ovat paksumpia kuin rotilla ja voivat toimia esteenä amitriptyliinin tunkeutumiselle hermokuituihin. Suoritettaessa johtamisestoa paikallisen anestesia-aineen kanssa yhdessä TCA: n kanssa tapahtuu natriumkanavien pysyvämpi esto [22]. Kuitenkin, jos verrataan masennuslääkkeiden paikallista anestesiavaikutusta lidokaiiniin, N-fenyylietyyliamitriptyliinin aktiivisuus on 50 kertaa korkeampi kuin lidokaiinilla, amitriptyliinin aktiivisuus - 8 kertaa, bupivakaiinin - 4 kertaa. Samaan aikaan N-fenyylietyyliamitriptyliinillä on kapea terapeuttinen alue [40].

2.1.7. Kalsiumkanavat
Lyhytaikaisella kurssilla masennuslääkkeillä ei ole havaittavaa vaikutusta kalsiumkanavien toimintaan, mutta sitalopraamin pitkäaikainen käyttö lisää L-tyypin kalsiumkanavien tiheyttä. Nifedipiini estää masennuslääkkeiden antidepressiivisen vaikutuksen [10]..

2.1.8. Muut "kohteet"
TCA: t estävät histamiini H: n1- reseptorit, m- ja n-kolinergiset reseptorit [74], mikä aiheuttaa masennuslääkkeiden sivuvaikutuksia (esimerkiksi suun kuivuminen, sedaatio, virtsaamisvaikeudet jne.).

Kokeelliset mallit ovat osoittaneet, että joillakin TCA: lla on anti-inflammatorisia ominaisuuksia. Esimerkiksi pitkäaikaisella imipramiinin antamisella rotilla, joiden iholle levitettiin voimakasta tulehdusta aiheuttavaa karrageenia, paikallinen vaste heikkeni merkittävästi [59]. Klomipramiini vähentää karrageenaanin aiheuttaman tulehduksen oireita annosriippuvaisella tavalla, vähentää prostaglandiini E2: n pitoisuutta ja aine P: n pitoisuutta tulehduksellisessa eksudaatissa [18]. Kun amitriptyliiniä tai imipramiinia annettiin pitkään rotille, joilla oli adjuvantin aiheuttama niveltulehdus, havaittiin antinosiseptiivinen vaikutus [21]..

Osoitettiin, että kun amitriptyliiniä tai imipramiinia annettiin samanaikaisesti formaliinin kanssa, molemmat masennuslääkkeet heikensivät formaliinitestin ensimmäisen ja toisen vaiheen vastetta. Pitkäaikaisessa paikallisen amitriptyliinin ja formaliinin käytössä FOS-immuunireaktiivisuus selkäytimen selän sarvessa väheni verrattuna eläimiin, joille injektoitiin pelkkä formaliini [46]..

2.2. Selektiiviset hermosolujen serotoniinin takaisinoton estäjät
TCA: lla on vaikutus toimimalla erilaisiin nociception-mekanismeihin. Samalla tämä johtaa niiden lukuisiin sivuvaikutuksiin. Oletettiin, että kun selektiivisesti vaikuttavat masennuslääkkeet otetaan käyttöön kliinisessä käytännössä, TCA: t korvataan näillä lääkkeillä, jotka aiheuttavat vähemmän sivuvaikutuksia..

Kuumalevytestissä fluvoksamiini tuotti annoksesta riippuvaisen kipua lievittävän vaikutuksen, kun taas fluoksetiinilla ja sitalopraamilla oli heikot analgeettiset ominaisuudet [76]. Näiden SSRI-lääkkeiden analgeettista vaikutusta ei muutettu antamalla opioidireseptorin antagonistia naloksonia. Sitä vastoin paroksetiinin analgeettista vaikutusta tutkittaessa naloksoni vähensi analgeettista vaikutusta. Siten paroksetiini voi olla vuorovaikutuksessa opioidergisen järjestelmän kanssa [30]. Samassa tutkimuksessa 5-HT inhiboi paroksetiinin indusoimaa analgesiaa3 antagonisti odansetroni, mutta ei 5-HT2 antagonisti ketanseriini.

2.3. Serotoniinin ja noradrenaliinin takaisinoton estäjät
Nämä lääkkeet muodostavat suhteellisen uuden ryhmän masennuslääkkeitä, joita käytetään kroonisen kivun hoitoon. Koska ne kykenevät vaikuttamaan valikoivasti monoamiinin välittäjäainejärjestelmän eri osiin, ne aiheuttavat vähemmän sivuvaikutuksia kuin TCA: t, TCA: t ja SSRI: t [60]. Milnasipraani estää serotoniinin ja noradrenaliinin takaisinoton tasaisesti, kun taas duloksetiinilla on affiniteetti serotonergisiin synapseihin 10 kertaa ja venlafaksiiniin - 30 kertaa enemmän [89]..

Kaksinkertainen vaikutus serotoniini- ja adrenalinergisiin mekanismeihin johtaa voimakkaampaan vaikutukseen kroonisen kivun hoidossa kuin vaikutus yksinomaan serotoniinilinkkiin. Kaksoismekanismilla varustetuilla masennuslääkkeillä on pidempi kestävä analgeettinen vaikutus kuin niillä, jotka vaikuttavat vain yhteen aminergiseen järjestelmään. Sekä serotoniini että noradrenaliini ovat mukana kivun hallinnassa laskeutuvien kivireittien kautta. Oletetaan, että näiden masennuslääkkeiden analgeettinen vaikutus liittyy kykyyn lisätä noradrenaliinin ja serotoniinin aktiivisuutta keskushermostossa ja on riippumaton masennuslääkkeistä. Nämä aineet vähentävät kivun havaitsemista aktivoimalla laskevaa serotonergisen ja noradrenergisen eston järjestelmää [4].

2.4. Muiden ryhmien masennuslääkkeet
Reboksetiini on luokiteltu selektiiviseksi noradrenaliinin takaisinoton estäjäksi. Reboksetiinilla on vain vähän tai ei lainkaan affiniteettia serotonergisiin ja dopaminergisiin synapseihin tai muskariini- ja histamiinireseptoreihin, mutta sillä on kuitenkin riittävä teho masennuksessa. Rajoitetut tutkimukset eivät ole osoittaneet kipulääkitystä tällä lääkkeellä [11].

Tetrasyklisten masennuslääkkeiden analgeettisista vaikutuksista on vain vähän tietoa. Verrattaessa amitriptyliiniä TCA-maprotiliiniin potilailla, joilla on postherpeettistä neuropaattista kipua, maprotiliinilla oli analgeettista vaikutusta, mutta se oli merkittävästi pienempi kuin amitriptyliinin vaikutus [83]. Eläintutkimuksissa mirtatsapiini on osoittanut analgeettista vaikutusta aktivoimalla antinosiseptiivinen järjestelmä kuumalevytestissä ja formaliinivasteen toisessa vaiheessa [19].

Monoamiinioksidaasin estäjien ryhmässä olevia lääkkeitä käytettäessä on lukuisia sivuvaikutuksia, lääkkeiden yhteisvaikutuksia ja tarvetta noudattaa ruokavaliota. Siksi niiden käyttöä kipuoireiden hoidossa ei harkita..

Huolimatta siitä, että bupropionilla on luokitus dopamiinin takaisinoton estäjiin, sillä on myös adrenerginen vaikutus. Todisteet bupropionin analgeettisesta aktiivisuudesta ovat hyvin rajalliset: lumekontrolloidussa tutkimuksessa 73% neuropaattista kipua sairastavista potilaista ilmoitti kivun vähenemisen [80].

3. Kivun hallinta kliinisessä käytännössä. Suositukset
Eri tutkimusten tietojen käsittelyn tuloksena NNT (hoitoon tarvittava luku) kerroin laskettiin useille masennuslääkkeille. Kipulääkkeiden osalta tämä suhde ilmaisee niiden potilaiden lukumäärän, joita tulisi hoitaa kivun vähentämiseksi vähintään 50% yhdellä potilaalla. Esimerkiksi kahden NNT osoittaa, että kipu-oireyhtymä vähenee 50% tai enemmän joka toisella potilaalla. TCA: t ovat osoittaneet analgeettista tehokkuutta erilaisten sairauksien hoidossa (taulukko 2). Paroksetiinin NNT oli 5, fluoksetiinin - 15,3 [56]. Tämä viittaa siihen, että todisteet SSRI-lääkkeiden tehokkuudesta kivun hoidossa ovat rajalliset ja tällä alalla tarvitaan lisää tutkimusta [72]. Huolimatta kivumalleissa saavutetuista hyvistä tuloksista, kaikki masennuslääkeryhmät eivät olleet tehokkaita kliinisessä käytännössä kivun oireyhtymää sairastavien potilaiden hoidossa [6].

3.1. Postherpeettinen neuralgia (PHN)
Tutkimukset [49,55,97-100] ovat osoittaneet, että amitriptyliini, nortriptyliini ja desipramiini ovat tehokkaita PHN: ään liittyvän kivun hoidossa. Amitriptyliini vähensi kipua yli 65%: lla PHN-potilaista [99], mutta toisessa tutkimuksessa tällaisten potilaiden prosenttiosuus on 47 [55]. Vertaamalla amitriptyliiniä TCA-maprotiliiniin todettiin, että amitriptyliinia käytettäessä analgeettinen vaikutus oli suurempi. Amitriptyliiniannoksen suurentamisen myötä sen lisääntymisen ja sivuvaikutusten esiintymistiheyden ja vakavuuden välillä on suora korrelaatio [98]. Verrattaessa nortriptyliiniä amitriptyliiniin osoitettiin, että näiden lääkkeiden analgeettinen vaikutus on sama, mutta sivuvaikutuksia havaittiin useammin nortriptyliiniä käytettäessä [100]. Tutkimuksessa [49] selvitettiin desipramiinin tehokkuus PHN: ssä.

Euroopan neurologisten seurojen liiton (EFNS) suositukset neuropaattisen kivun farmakologiseen hoitoon. Postherpeettisen neuralgian hoito: ensilinjan lääkkeet - TCA, pregabaliini / gabapentiini, lidokaiini (vanhuksilla), taso A; toisen linjan lääkkeet - opioidit, kapsaisiini (kerma), taso A.

3.2. Diabeettisen polyneuropatian (BDP) kivulias muoto
TCA: n - amitriptyliinin, imipramiinin, klomipramiinin, desipramiinin, nortriptyliinin - tehokkuus BDP: ssä on osoitettu [41,53,54,82,83].

Desipramiinia ja amitriptyliiniä verrattaessa osoitettiin, että molemmilla lääkkeillä on samanlainen tehokkuus [54]. Klomipramiini on tehokkaampi kuin desipramiini [82]. Toisin kuin desipramiini, imipramiinin tai klomipramiinin annoksen lisääminen lisää analgeettista vaikutusta [83].

Tutkimus [61] osoitti, että amitriptyliinin ja gabapentiinin teho BDP: ssä on sama..

Verrattaessa TCA: ta ja SSRI: tä, jälkimmäisen havaittiin olevan vähemmän tehokas BDP: ssä [85]. Siten paroksetiini oli tässä suhteessa huonompi kuin imipramiini, mutta aiheutti vähemmän sivuvaikutuksia [54]. Verrattaessa useita masennuslääkkeitä kävi ilmi, että noin 70% potilaista havaitsi merkittävän kivun vähenemisen otettaessa amitriptyliiniä, 61% - desimpramiini, 48% - fluoksetiini, 41% - lumelääke. Sitalopraami oli kohtalaisen tehokas ja vain vähän sivuvaikutuksia [84].

Duloksetiinin on osoitettu olevan erittäin tehokas BDP: ssä, jolla on hyvä turvallisuusprofiili [3,68,69,88]. Potilaiden keskeyttämisaste tutkimuksesta oli 12 [68]. Duloksetiinihoidon aikana joillakin diabeetikoilla esiintyi verensokeritasojen vaihteluja, jotka eivät korreloineet analgeettisen vaikutuksen kanssa [45]..

Duloksetiinin analgeettinen vaikutus oli korkeampi kuin lumelääkkeellä, kun lääkettä käytettiin annosalueella 60-120 mg / vrk. Samaan aikaan annoksen suurentamiseen ei liittynyt analgesian lisääntymistä, mutta sivuvaikutusten määrä ja vakavuus lisääntyivät.

Systemaattisessa katsauksessa [38], joka sisälsi 6 tutkimuksen tulokset (460 neuropaattista kipua sairastavaa potilasta), osoitettiin, että neljässä heistä venlafaksiini vähensi kipua tilastollisesti merkitsevästi..

EFNS-ohjeet neuropaattisen kivun farmakologiseen hoitoon. Tuskallisen polyneuropatian hoito: ensilinjan lääkkeet - gabapentiini, pregabaliini, TCA, SNRI: t (duloksetiini, venlafaksiini), taso A.

3.3. Keskushermoston neuropaattinen kipu
Tutkimuksessa [23] tutkittiin potilaita, joilla oli kipua selkäydinvammasta. Potilaat jaettiin satunnaisesti kahteen ryhmään, joista toinen sai amitriptyliiniä ja toinen aktiivista lumelääkettä (lumelääke, joka jäljittelee tutkittavan lääkkeen sivuvaikutuksia, mutta ei spesifistä terapeuttista vaikutusta, jolla lääkkeen uskotaan olevan). Kivun arviointi ennen ja jälkeen hoidon paljasti amitriptyliinin tehon lumelääkkeeseen verrattuna. Samaan aikaan kirjallisuus sisältää päinvastaista tietoa TCA: n tehokkuudesta selkäydinvamman aiheuttamissa kipu-oireyhtymissä, mutta tämä tieto perustuu tapausraportteihin eikä sokkoihin lumekontrolloituihin tutkimuksiin [29, 35]. On osoitettu, että amitriptyliinillä on voimakas analgeettinen vaikutus potilailla, joilla on keskushermoston aivohalvauksen jälkeinen kipu [51].

EFNS-ohjeet neuropaattisen kivun farmakologiseen hoitoon. Keskushermoston neuropaattisen kivun hoito: ensilinjan lääkkeet - gabapentiini, pregabaliinitaso A; amitriptyliini, taso B / A.

3.4. Fibromyalgia (FM)
FM on monimutkainen sairaus, jolla on laaja valikoima oireita, joten lääkkeiden tehokkuutta on melko vaikea tarkastella näyttöön perustuvan lääketieteen näkökulmasta. Tältä osin kirjallisuudesta löytyy tutkimuksia, joissa antidepressanttien tehokkuutta ei ole osoitettu FM-potilailla [71], ja päinvastoin tutkimuksia, joiden tulokset osoittavat masennuslääkkeiden tehokkuuden [64]..

Tutkimuksessa [15] osoitettiin, että TCA: t parantavat unen laatua, vähentävät ahdistusta, mutta eivät vaikuta laukaisupisteiden jännitteisiin ja arkkuuteen. Tutkimuksessa [24] yhden kuukauden FM-hoidon jälkeen parannus havaittiin 21 prosentilla potilaista (0% lumelääkettä saaneista). Kuuden kuukauden hoidon jälkeen parannusta huomanneiden potilaiden määrä kasvoi vastaavasti 36 prosenttiin ja 19 prosenttiin..

Lukuisat tutkimukset ovat osoittaneet, että SSRI: t aiheuttavat merkityksetöntä kipua lievittävää vaikutusta FM: ssä. Siten yhdessä näistä tutkimuksista tutkittiin 22 potilasta ja verrattiin sitalopraamin ja lumelääkkeen vaikutusta [63]. Kahdeksan viikon hoidon jälkeen (4 viikkoa lumelääkehoitoa, 4 viikkoa sitalopraamia) ei havaittu eroja kivun mittauksessa eri asteikoilla samoin kuin masennusasteikon käytössä.

SSRI-lääkkeiden käyttö FM: lle voi aiheuttaa paradoksaalisen reaktion lisääntyneiden FM-oireiden muodossa. Tutkimuksessa [13] osoitettiin, että fluoksetiinia (45 mg / vrk tai enemmän) saaneilla FM-potilailla lisääntyi oireita, kuten kipua, ahdistusta ja masennusta, haastatteltaessa potilaita, jotka käyttivät FM-vaikeusastetta (FIQ). On oletettu, että suuriannoksiset SSRI-lääkkeet voivat estää noradrenaliinin takaisinoton, mikä puolestaan ​​voi epäsuorasti parantaa kipua lievittävää vaikutusta [62]..

Systemaattisessa katsauksessa [27] osoitettiin, että milnasipraania saaneilla FM-potilailla raportoitiin olevan suurempi analgeettinen vaikutus kuin kontrolliryhmässä..

TCA: ta käytetään perinteisesti FM: n hoitoon; niiden sivuvaikutukset vähentävät kuitenkin potilaiden hoidon noudattamista. Sitä vastoin SSRI-lääkkeillä on vähemmän sivuvaikutuksia, mutta ne ovat vähemmän tehokkaita tälle taudille. SNRI-lääkkeissä yhdistyy pieni sivuvaikutusten riski ja ne ovat melko tehokkaita. Kun venlafaksiinia käytetään alle 150 mg / vrk annoksella, sillä on SSRI: n ja yli 150 mg: n vuorokausiannoksilla SSRI: n ominaisuudet. Siksi kivun oireyhtymien hoidossa tämä lääke tulisi määrätä annoksena, joka on yli 150 mg / vrk..

Duloksetiinin on osoitettu olevan tehokas paitsi kivun myös muiden FM: n mukana olevien oireiden hoidossa. Tutkimuksessa [14] osoitettiin, että duloksetiini vähentää merkittävästi kipua, liipaisupisteiden määrää ja nostaa näiden pisteiden kipukynnystä lumelääkkeeseen verrattuna. On osoitettu, että kun käytetään masennuslääkkeitä, erityisesti duloksetiinia, FM-potilaiden elämänlaatu paranee merkittävästi, ja duloksetiinin kipua lievittävät ominaisuudet eivät riipu sen vaikutuksesta masennustilaan [16]..

Samanlaisia ​​tietoja FM-hoidon tehokkuudesta saatiin käyttämällä milnasipraania [95] ja venlafaksiinia [75]..

Texasin yliopiston (USA) suositukset fibromyalgian hoitoon aikuisilla (lyhennetty - vain farmakoterapia on esitetty) [93]. Masennuslääkkeet: TCA - amitriptyliini, taso A; SNRI: t - duloksetiini, milnasipraani, taso A; venlafaksiini, taso C; SSRI: t - fluoksetiini, paroksetiini, taso B; sitalopraami, taso D.

3.5. Muut sairaudet
Historiallisesti masennuslääkkeiden analgeettista vaikutusta kuvattiin ensin potilailla, joilla oli nivelkipuja [50]. Jotkut tutkimukset ovat osoittaneet, että TCA: t vähentävät nivelrikon kipua [21].

Alaselkäkipujen diagnoosi on hyvin yleistä ja sisältää laajan valikoiman erilaisia ​​ongelmia, mikä tekee siitä tärkeän eri erikoisalojen lääkäreille. Ainoa raportti satunnaistetusta kontrolloidusta doksepiinitutkimuksesta alaselän kipua sairastavilla potilailla osoitti, että lääkkeellä voi olla kohtalainen kipua lievittävä vaikutus ja vähentää masennuksen oireita [43]. Kymmenen tutkimuksen systemaattisessa katsauksessa [94] ei havaittu eroa lumelääkkeen ja masennuslääkkeiden välillä kroonisen epäspesifisen selkäkivun hoidossa. Masennuslääkkeiden kipua lievittävän mekanismin perustana ei kuitenkaan ole vain masennuksen väheneminen (masennuksen vakavuuden lasku vähentää kipusyndrooma), vaan myös eksogeenisten (NSAID-lääkkeet) ja endogeenisten kipulääkkeiden (endorfiinit, enkefaliinit) toiminnan tehostaminen. Siksi masennuslääkkeillä voi olla tärkeä rooli selkäkipujen monimutkaisessa hoidossa [1].

Amitriptyliinin käyttö potilailla, joilla on onkologisia sairauksia ja neuropaattista kipua, ei tuottanut toivottua tulosta, kun taas tutkimukseen osallistui pieni määrä (16) potilaita [58]..

Masennuslääkkeiden ei ole osoitettu olevan tehokkaita HIV: hen liittyvän sensorisen neuropatian hoidossa [48]..

4. Masennuslääkkeiden turvallisuus ja sivuvaikutukset
Masennuslääkkeiden turvallisuus ei ole sama, kun niitä käytetään neurologisissa ja psykiatrisissa käytännöissä. Kipuoireyhtymien hoidossa käytetään yleensä pieniä annoksia masennuslääkkeitä (2 tai enemmän kertaa vähemmän) kuin masennuksen hoidossa.

Nykyaikaisia ​​masennuslääkkeitä käytettäessä sivuvaikutusten esiintyvyys ja vakavuus ovat pienemmät kuin TCA: lla. Metaanalyysissä [17] tutkittiin masennuksen hoitoon käytettyjen TCA: iden ja SSRI-lääkkeiden siedettävyyttä; NNtH laskettiin - vahingoittamiseen tarvittava määrä (tässä tapauksessa tämä indikaattori osoittaa lääkettä saavien potilaiden määrän, joista yksi on pakko lopettaa lääkkeen ottaminen sivuvaikutusten vuoksi). TCA: n osalta tämä indikaattori vaihteli 5: stä 11: een ja 21: stä 94: een SSRI: llä..

Vaikeaa masennusta sairastavilla potilailla (joilla on harhaluuloja itsesyytöksestä ja itsensä halveksimisesta, itsemurha-ajatuksista) on suurempi itsemurhariski, joten on välttämätöntä ottaa psykiatri mukaan tällaisen potilaan hoitoon [2].

Painonnousu on yleistä masennuslääkkeiden kanssa. Kun näitä lääkkeitä käytettiin masennuksen hoitoon, mielialan parantumisella oli positiivinen vaikutus ruokahaluun. TCA: t useammin kuin SSRI: t aiheuttavat potilaiden ruumiinpainon kasvun, mikä vaikuttaa negatiivisesti potilaan hoidon noudattamiseen [33].

TCA-lääkkeitä käytettäessä havaitaan usein kolinergiseen järjestelmään kohdistuvia vaikutuksia: suun kuivuminen, sedaatio, virtsaamisvaikeudet, ummetus.

Tutkimuksessa [36] tutkittiin yli 2200 potilasta, joilla oli lonkkamurtuma; 70% otti lääkehoitoa ennen murtumaa. Verrattuna kontrolliryhmään kävi ilmi, että nämä potilaat ottivat TCA: ta tai SSRI: tä kaksi kertaa niin usein, mikä viittaa lisääntyneeseen putoamisriskiin masennuslääkkeitä käytettäessä..

Määrättäessä lääkkeitä raskaana oleville naisille on oltava erityisen varovainen. On osoitettu, että TCA: ta tai SSRI: tä ei voida käyttää raskauden aikana, koska tähän liittyy suuri riski synnynnäisten epämuodostumien kehittymiselle [31].

Varovaisuutta tulee noudattaa määrättäessä sedatiivisia lääkkeitä ajoneuvoa ajaville potilaille. Tutkimuksessa [67] tutkittiin potilaita sedatiivisen masennuslääkkeen (amitriptyliini, imipramiini, doksepiini, mianseriini) kerta-annoksen jälkeen (ilman annoksen titrausta) ja testattiin heidän ajokykyä. Saadut tiedot olivat vertailukelpoisia, ikään kuin potilaat olisivat ottaneet alkoholia annoksena, joka vastaa 0,8 mg / ml. Masennuslääkkeiden jatkuessa viikon ajan ajokyky oli sama kuin kontrolliryhmässä (lumelääkettä saaneilla). Poikkeuksen tekivät mianseriiniä saaneet potilaat - heidän ajokykynsä heikkeni. Todettiin, että bentsodiatsepiinien samanaikainen käyttö masennuslääkkeiden kanssa heikentää merkittävästi kykyä ajaa autoa. SSRI-lääkkeitä käytettäessä ei ollut vaikutusta kykyyn ajaa autoa. TCA-lääkkeitä käytettäessä potilaita tulee varoittaa välttämään ajamista lääkkeen titraamisen aikana. Potilaita tulisi myös varoittaa TCA: n vuorovaikutuksesta muiden sedatiivisten ominaisuuksien omaavien lääkkeiden kanssa..

On todettu, että fluoksetiinille on ominaista lisääntynyt riski peptisten haavaumien kehittymiselle kuin muille SSRI-lääkkeille [20]. Laajassa tutkimuksessa tutkittiin yli 15 000 potilasta, jotka aloittivat ensimmäisen kerran NSAID-lääkkeiden käytön masennuslääkkeiden tai NSAID-lääkkeiden kanssa. Laskimme ensimmäisten peptisten haavaumien lukumäärän (tulehduskipulääkkeiden kanssa ja ilman), toisena päivänä tulehduskipulääkkeitä käytettäessä ja 10. päivänä masennuslääkkeitä otettaessa. 619 potilasta sai TCA: ta (ilman tulehduskipulääkkeitä) - peptisten haavaumien ilmaantuvuus oli 0,051. Vain SSRI-lääkkeitä saaneessa ryhmässä (1181 potilasta) ilmaantuvuus oli 0,06. SSRI-lääkkeiden ja NSAID-lääkkeiden samanaikaisella antamisella (86 potilasta) ilmaantuvuus oli 0,634 ja TCA: ta ja NSAID-lääkettä saaneessa ryhmässä - 0,127. Saatujen tietojen perusteella voimme päätellä, että SSRI-lääkkeitä ja tulehduskipulääkkeitä määrättäessä on noudatettava varovaisuutta mahahaavan kehittymisessä [26]..

5. Päätelmät
Lukuisat tutkimukset, myös näyttöön perustuvan lääketieteen periaatteiden mukaisesti tehdyt tutkimukset, osoittavat, että masennuslääkkeet ovat tehokkaita aineita useiden kipuoireiden hoidossa. Kliiniset ja kokeelliset tiedot vahvistavat oletuksen, että tämän aineryhmän kipulääkkeet ovat riippumattomia eivätkä ole toissijaisia ​​niiden pääasiallisen masennuslääkkeen vaikutuksen suhteen..

On kuitenkin pidettävä mielessä, että masennuslääkkeillä on epäsuora vaikutus kipu-oireyhtymään, joten on suositeltavaa käyttää niitä yhdessä muiden hoitomenetelmien (lääkkeiden ja muiden kuin lääkkeiden) kanssa. Tällä hetkellä ei ole universaalia algoritmia masennuslääkkeen valitsemiseksi kivun oireyhtymän hoitoon, koska jokaisella potilaalla on erilainen toimintahäiriön komponentin osuus taudin kokonaiskuvasta. Siksi kroonisen kivun oireyhtymää sairastavien potilaiden hoidossa tarvitaan monialainen lähestymistapa (johon osallistuvat psykiatri ja muut asiantuntijat) yksilöllisen hoitosuunnitelman määrittämiseksi ja toteuttamiseksi..